monitorización fetal desaceleración

monitorización fetal desaceleración

Uno de los mayores desafíos que enfrentan los médicos sobre una base diaria es la tarea de entregar, para cada paciente, un niño vigoroso y sin secuelas neurológicas. Cualquier resultado por debajo de este objetivo solicita inmediatamente al médico, el paciente, y con frecuencia el abogado demandante para examinar los métodos y resultados del proceso de monitorización fetal intraparto. Normalmente, este examen se lleva a cabo en absoluto detalle en un intento de descubrir cualquier evidencia de compromiso fetal que pueden haber sido reconocidos o no se gestiona adecuadamente.

En este capítulo se revisan las técnicas utilizadas actualmente para evaluar el bienestar fetal durante el paso de la intrauterina a la vida extrauterina. Los puntos fuertes de las distintas modalidades de vigilancia se ponen de relieve, al igual que las limitaciones inherentes a cada uno. El objetivo de este capítulo es presentar el clínico con un enfoque equilibrado y razonable para el reto de la evaluación fetal durante el parto. monitoreo electrónico fetal (MEF) prácticas intraparto continuo se enfatizan, pero la utilidad y la eficacia de las medidas complementarias, incluyendo el muestreo pH del cuero cabelludo y las respuestas evocadas fetales, también a revisión.

EVOLUCIÓN DE INTRAPARTO monitorización fetal

Varios sistemas de vigilancia fetal durante el parto están disponibles de muchos fabricantes. Debido a que los nuevos modelos y modificaciones se introducen en la práctica clínica en una base continua, esta discusión se centra en las características generales comunes a todos los programas intraparto EFM en lugar de los sistemas específicos que están disponibles.

La frecuencia cardíaca fetal

monitorización de la FCF interna o directa se realiza con la unión de un electrodo fetal espiral a la parte de presentación para obtener datos electrocardiográficos directamente. En el uso común, el electrodo espiral se conoce como un electrodo de cuero cabelludo debido a la presentación cefálica son mucho más numerosos presentación de nalgas. Sin embargo, el electrodo espiral funciona igualmente bien independientemente de la parte de presentación a la que está unido. El electrodo está encerrado dentro de una funda de inserción de plástico rígido para la aplicación. Antes de la aplicación del electrodo, las membranas deben ser rotas, ya sea de forma espontánea o quirúrgicamente, y el cuello uterino se debe dilatar al menos 1 a 2 cm. Algunos de los conocimientos de la presentación fetal se requiere antes de la colocación del electrodo en espiral para obviar la posibilidad de aplicación a la cara fetal, párpado, u otra estructura facial vulnerable. Después de la aplicación, se retira la vaina de inserción, el cable está unido a la porción distal de un cable conectado al paciente’s pierna, y la porción proximal del cable está conectado al sistema de monitoreo.

El electrodo fetal captura la actividad electrocardiac fetal, y el software extrae la onda R. El intervalo entre las ondas R se mide, y el R–R previo se transforma en la instantánea de la FCF, que se imprime en la tira de monitor de frecuencia cardíaca fetal. Esta determinación de la frecuencia cardíaca no es el resultado de una señal altamente procesados ​​o técnica de promedio, sino más bien una medida directa que permite una evaluación precisa de la variabilidad.

INTERPRETACIÓN DE DATOS

Análisis de tiras EFM durante el parto debe ser abordado de una manera organizada y sistemática para optimizar el valor de la información obtenida, para evitar abrumar al practicante con el volumen de los datos obtenidos, y para evitar que el practicante de pasar por alto importantes eventos clínicos. En general, las siguientes seis características deben ser incluidos en cualquier análisis a fondo:

  1. La calidad técnica de la tira del monitor, para asegurarse de que el artefacto no hace imposibles de interpretación (datos inadecuados no deben interpretarse, en su lugar, la calidad de los datos obtenidos se debe mejorar)
  2. La determinación de si se están empleando métodos de control externos o internos
  3. Evaluación de la tasa de referencia de la FCF
  4. Análisis de la reactividad de la FCF (monitor externo) o latido a latido variabilidad (monitor interno)
  5. Inspección para detectar la presencia de aceleraciones de la FCF
  6. La consideración de la frecuencia cardíaca fetal deceleraciones periódica asociada con las contracciones uterinas

Durante el proceso analítico, múltiples anormalidades en un trazado de la FCF particular, son más significativos que los hallazgos aislados. determinación de pH del cuero cabelludo fetal o respuesta fetal evocado a la estimulación del cuero cabelludo o la estimulación vibroacústica pueden ser útiles en la evaluación precisa del estado fetal en la cara de los datos de frecuencia cardiaca fetal desalentador.

Las representaciones gráficas de las contracciones uterinas normales en tiras intraparto EFM tienden a ser (es decir, simétrico) en forma de campana, con una frecuencia en la fase activa de aproximadamente una contracción cada 2–3 minutos, según se mide desde el principio de una contracción hasta el comienzo de la siguiente. médicos experimentados reconocer, sin embargo, que algunos pacientes pueden tener un patrón de contracción irregular a lo largo del trabajo con un avance del todo normal del parto. El problema potencial de parecer inadecuada frecuencia de las contracciones uterinas no es de interés, siempre y cuando se está produciendo progreso laboral satisfactoria.

Del mismo modo, no hay una relación simple entre la intensidad de las contracciones uterinas y la tasa de dilatación cervical. tocodinamometría externa proporciona ninguna información con respecto a la fuerza o la intensidad de las contracciones uterinas. Incluso con un sistema de catéter de presión intrauterina, la deflexión en las tiras intraparto EFM no es necesariamente un indicador preciso de la calidad del trabajo. No obstante, las contracciones que se producen con menos frecuencia que cada 5 minutos y tienen una amplitud máxima de menos de 25 mmHg rara vez están asociados con una curva de trabajo de parto normal, sobre todo en la fase activa del trabajo de parto. Una vez más, sin embargo, un análisis detallado de la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas sólo es necesario cuando la tasa de cambio cervical es anormal.

Frecuencia cardíaca fetal basal Valor

Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal

Figura 1. patrón de la frecuencia cardíaca fetal con taquicardia basal y la variabilidad mínima.

De acuerdo con ello, la presencia de disminución de la variabilidad en la ausencia de otras alteraciones de la FCF, o variabilidad disminuida que es atribuible fácilmente a una causa conocida rara vez indica compromiso fetal. Por el contrario, la variabilidad ausente junto con desaceleraciones tardías es desalentador y puede ser una indicación para la estimulación digital del cuero cabelludo (o la estimulación vibroacústica) para evocar las aceleraciones de la FCF o muestreo del cuero cabelludo fetal para la determinación del pH para proporcionar pruebas de bienestar fetal. Claramente, la evaluación precisa del estado del feto durante el parto requiere una visión general de todo el escenario clínico, no de la simple clasificación de los aislados, tal vez incluso transitoria, la FCF características de calco.

Las aceleraciones del ritmo cardíaco fetal: espontáneas y provocadas

Fetales del corazón desaceleraciones de la frecuencia

Desaceleraciones tempranas muestran un inicio, el nadir, y la recuperación que se produzca simultáneamente con el inicio, pico y el final de la contracción uterina. En resumen, desaceleraciones tempranas reflejan el patrón de contracción uterina. Atribuye generalmente a la compresión cabeza fetal (con estimulación vagal resultante), desaceleraciones tempranas de la FCF son la variedad menos común de la desaceleración de la FCF intraparto observada y por lo general no tienen una significación clínica.

Desaceleraciones tempranas muestran un inicio, el nadir, y la recuperación que se produzca simultáneamente con el inicio, pico y el final de la contracción uterina. En resumen, desaceleraciones tempranas reflejan el patrón de contracción uterina. Atribuye generalmente a la compresión cabeza fetal (con estimulación vagal resultante), desaceleraciones tempranas de la FCF son la variedad menos común de la desaceleración de la FCF intraparto observada y por lo general no tienen una significación clínica.

Higo. 2. modelo de frecuencia cardíaca fetal con desaceleraciones de la frecuencia cardíaca y la variabilidad variables tranquilizador.

Higo. 3. modelo de frecuencia cardíaca fetal con desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal variables repetitivas. hombros tranquilizadoras (aceleraciones) son evidentes antes y después de cada desaceleración.

Aunque las directrices del NICHD no reconocen diversos “subtipos” o combinaciones de deceleraciones que se han denominado históricamente a (como “con un componente tarde”), Desaceleraciones ciertamente muy largos, deceleraciones que están asociados con un tiempo prolongado para volver a la línea de base, una línea de base o taquicardia en aumento, y deceleraciones que están asociados con una pérdida de variabilidad entre desaceleraciones son preocupantes. Hay evidencia de que estos tipos de desaceleraciones están asociados con la evolución de la hipoxia, y pronta entrega está indicado si los métodos de resucitación intrauterina no logran mejorar el trazado de la FCF. 23 Estamos de acuerdo con este enfoque. J. Parer et al. han sugerido un código de color escala de 5 niveles sobre la base de juzgar el riesgo de acidemia, que es otro enfoque fisiológico a la interpretación FHT. 24

El muestreo del cuero cabelludo fetal

Las aplicaciones potenciales de muestreo de cuero cabelludo fetal intraparto para la determinación del pH se han discutido en este capítulo. Tenemos la impresión de que desde la publicación de las ediciones anteriores de este capítulo, la práctica de la determinación de pH del cuero cabelludo se ha vuelto mucho menos común en muchas unidades de parto y nacimiento. En otros centros, sin embargo, la determinación de pH del cuero cabelludo sigue siendo una herramienta de diagnóstico que se utiliza con frecuencia. En cualquier caso, la determinación del pH sanguíneo del cuero cabelludo puede, a veces, ser extremadamente útil en el proceso de toma de decisiones clínicas. Esta herramienta de evaluación fetal, sin embargo, es sin duda invasivo y al menos moderadamente incómodo para el paciente. Por lo tanto, tal vez incluso más que con la mayoría de las intervenciones, el médico debe proporcionar al paciente y su familia con una discusión a fondo de la justificación de su uso y sus posibles riesgos y beneficios.

oximetría de pulso fetal continua es una tecnología emergente para la evaluación fetal durante el parto. Con la colocación transcervical de un sensor de infrarrojos contra la mejilla fetal, es posible monitorizar la saturación de oxígeno fetal continuamente y por lo tanto, potencialmente, identificar el feto verdaderamente comprometida con mayor precisión. Un reciente ensayo prospectivo, aleatorizado, multicéntrico controlado de intraparto continuo oximetría de pulso fetal 29 mostró una reducción superior al 50% en el número de cesáreas realizadas por estado fetal desalentador en el grupo de estudio. Curiosamente, la tasa de nacimientos por cesárea en general se mantuvo sin cambios debido a un aumento en el parto por cesárea por distocia en el grupo de estudio. Aunque esta herramienta de evaluación prometedora puede mejorar la capacidad de los médicos para identificar los fetos acidemic y deprimidas, se necesitan más estudios antes de que haya una amplia aplicación de esta tecnología.

Oximetría de pulso fetal

oximetría de pulso fetal continua es una tecnología emergente para la evaluación fetal durante el parto. Con la colocación transcervical de un sensor de infrarrojos contra la mejilla fetal, es posible monitorizar la saturación de oxígeno fetal continuamente y por lo tanto, potencialmente, identificar el feto verdaderamente comprometida con mayor precisión. Un reciente ensayo prospectivo, aleatorizado, multicéntrico controlado de intraparto continuo oximetría de pulso fetal 29 mostró una reducción superior al 50% en el número de cesáreas realizadas por estado fetal desalentador en el grupo de estudio. Curiosamente, la tasa de nacimientos por cesárea en general se mantuvo sin cambios debido a un aumento en el parto por cesárea por distocia en el grupo de estudio. Un resultado interesante de los estudios sobre la oximetría de pulso fetal sale del grupo de ensayo lo más importante. Este estudio reveló que la oximetría de pulso fetal se traduciría en un ahorro de costes de A $ 813 (aproximadamente US $ 560) por cada parto por cesárea evitado. 30 Unforunately, un reciente meta-análisis confirmó que la adición de oximetría de pulso fetal no reduce las tasas de cesárea. 31 A pesar de que esto era una vez una herramienta de evaluación prometedor, un mejor método de vigilancia de los fetos en la mano de obra sigue siendo necesaria.

cardiotocografía informatizada se ha demostrado que tiene un VPN para un pH del cordón lt; 7,10 de 97,9%. 33 Un reciente meta-análisis de Cochrane ha demostrado que el análisis del segmento ST se asoció con un menor número de niños nacidos con acidosis metabólica severa CI (RR 0.64, 95%: 0,41–1.00), menor número de muestras de sangre del cuero cabelludo fetal durante el parto, los bebés con un menor número de encefalopatía neonatal (RR: 0,33; IC del 95%: 0,11–0,95), menor número de partos operatorios vaginales (RR 0,87; IC del 95%: 0,78–0,96); pero no una reducción en la tasa de cesárea (RR 0,97; IC del 95%: 0,76–1,01). 34

RIESGOS

Intraparto EFM no está exenta de riesgos. Las complicaciones graves son poco frecuentes, pero pueden ocurrir tanto en la madre como para el feto. Es probable que el aumento de las tasas de parto por cesárea y el parto vaginal instrumental asociado con su uso el mayor riesgo individual de EFM continua. 7 La relación entre el uso de EFM intraparto continuo y el aumento de la frecuencia con la que se diagnostica el estado fetal anormal está bien establecida. Del mismo modo, la mayoría de los estudios han observado tasas de parto por cesárea o parto vaginal instrumental incrementado cuando se utilizó MFE continuo, precisamente por estado fetal se diagnostica con mayor frecuencia. Estos resultados no son sorprendentes, ya que el objetivo de la monitorización intraparto FCF es la detección de signos que pueden predecir eventos adversos para facilitar la intervención, y por lo tanto los clínicos han mostrado una mayor disposición a intervenir por cesárea en un intento de reducir la posibilidad de hipoxemia fetal morbilidad y mortalidad. Es difícil determinar con precisión el grado en el que las consideraciones médico-legales contribuyen al aumento del potencial diagnóstico de compromiso fetal y el resultante aumento de las tasas de parto por cesárea. 37. 38 Los clínicos experimentados reconocen, sin embargo, que es mucho más común para hacer frente a litigios por incumplimiento de un parto por cesárea en el momento oportuno de hacer frente a litigios para obtener un rendimiento de un parto por cesárea innecesaria.

La naturaleza invasiva de monitorización durante el parto con un catéter intrauterino presión, un electrodo de cuero cabelludo, o determinación cuero cabelludo pH plantea la posibilidad de complicaciones infecciosas materna o fetal. Ni la endometritis posparto materna ni infección del cuero cabelludo neonatal es una secuela común. 40. 41 abscesos del cuero cabelludo neonatales a menudo son estériles, y responden rápidamente al drenaje quirúrgico conservador y la terapia local. Sin embargo, se han reportado infecciones del cuero cabelludo más graves de los sitios de colocación de FSE. 42 Hay poca evidencia de que la tasa de endometritis postparto es sustancialmente elevado en los pacientes monitorizados invasiva en comparación con los pacientes monitorizados con técnicas externas que tienen parto vaginal. monitorización fetal invasiva, sin embargo, debe evitarse en pacientes con VIH positivo o hepatitis.

MEDICAMENTOS afectar a las corrientes de frecuencia cardíaca fetal

Es importante recordar que los medicamentos que se administran a la madre durante el parto también pueden ser transportados a través de la placenta al feto, y por lo tanto pueden tener un efecto en el monitoreo intraparto. Algunos ejemplos se encuentran comúnmente se resaltan en la tabla de abajo.

Tabla 1: Efecto de varios medicamentos en la frecuencia cardíaca fetal

Adaptado de ACOG Practice Bulletin número 70: la frecuencia cardíaca fetal intraparto Monitoreo 44

EVALUACIÓN NEONATALES

Algunas autoridades abogan por una política de obtener de forma rutinaria análisis de gases en sangre del cordón umbilical en el momento de todas las entregas. Cuando se realiza de forma rutinaria, esta práctica puede ser una herramienta de gestión de riesgos efectiva para documentar la ausencia de acidemia metabólica significativa en el período neonatal inmediato. Otras unidades han adoptado la política de obtener un análisis de gas de la sangre del cordón umbilical sólo cuando el trazado intraparto FHR es preocupante, el bebé prematuro, o la condición del recién nacido está deprimido. La técnica para la realización de análisis de gases en sangre del cordón umbilical es sencillo y consiste en una doble sujeción y la división de un segmento de 10 a 20 cm del cordón umbilical inmediatamente después del parto del recién nacido. El cordón umbilical doblemente sujeta puede dejarse a temperatura ambiente durante hasta 60 minutos antes de probar (mientras se realice la evaluación del recién nacido) sin ningún cambio significativo en los valores de pH. 50 Un ejemplar de gases de la sangre del cordón umbilical que se dibuja en una jeringa de heparina con arrastre es estable por 30–60 minutos.

La definición de un valor de pH de la arteria umbilical anormal es problemático. El pH de la arteria umbilical media para recién nacidos a término y prematuros es de aproximadamente 7,27–7,29, con un límite inferior de la normalidad (es decir, dos desviaciones estándar por debajo de la media) de 7,13–7.15. 24 Más importante, sin embargo, es el umbral crítico para un pH de la arteria umbilical anormal. Actualmente, la mayoría de las autoridades están de acuerdo en que acidemia clínicamente significativo o patológica no está presente hasta valores de pH de la arteria umbilical caen por debajo de 7,0 con un componente metabólico significativo (Tabla 1). 24

Tabla 1. Clasificación de la acidemia fetal o neonatal

ACOG: ácido de la sangre de la arteria umbilical–El análisis de base: boletín técnico ACOG 216. Washington, DC, el ACOG, 1995

El ACOG emitió un comunicado conjunto con la Academia Americana de Pediatría delineando los estrictos criterios que se deben cumplir antes de cualquier relación causal puede ser identificado entre los eventos durante el parto y la disfunción neurológica a largo plazo. 47. 48. 51 Antes de cualquier relación de causalidad plausible, puede postularse, los siguientes criterios deben estar presentes: metabólicos profunda de la arteria umbilical o la acidemia mixta (pH inferior a 7,0); persistencia de una puntuación de Apgar de menos de 4 a 10 minutos; secuelas neurológicas neonatales (por ejemplo, convulsiones, coma o hipotonía); y disfunción orgánica multisistémica (por ejemplo, cardiovascular, gastrointestinal, hematológica, pulmonar, o el sistema renal). cuentas intraparto hipoxia puros aislados de sólo el 4% de moderada a grave (encefalopatía neonatal sólo una parte de los cuales se va a desarrollar parálisis cerebral). 37

Un volumen considerable de datos muestran claramente que la contribución de los acontecimientos durante el parto a una disfunción neurológica posterior generalmente es limitado y ciertamente es difícil determinar con certeza, salvo en unos pocos casos específicos. 52 No obstante, la idea errónea de que los acontecimientos persistente durante el parto son fundamentales para la disfunción neurológica posterior es difícil de erradicar y debe pedir al médico prudente obtener y documentar la información objetiva adecuada sobre el estado del recién nacido como un componente integral de un programa integral de gestión de riesgos.

Referencias

Fenton AN, Steer CM: El sufrimiento fetal. Am J Obstet Gynecol. 1962 Feb 1; 83: 354-62.

Von Winckel F: Lehrbuch des Geburtshilfe, p 634. Weisbaden de 1893

Petrie RH: evaluación del feto durante el parto. En Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (eds): Obstetricia: normal y el problema de los embarazos, 2ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 1991: 457–491

Paul RH, Huey JR, Yaeger CF: monitorización fetal clínica: Su efecto sobre la tasa de cesáreas y la mortalidad perinatal. tendencias de cinco años. Todos los niveles Med 61: 160, 1977

PUESTOS RELACIONADOS

  • monitorización fetal desaceleración

    Introducción La monitorización fetal es la evaluación de varios parámetros del feto – normalmente el ritmo cardíaco – aportando tranquilidad de bienestar y de identificar las posibles causas de…

  • monitorización fetal desaceleración

    Artículo secciones monitorización de la frecuencia cardíaca fetal electrónico se utiliza comúnmente para evaluar el bienestar fetal durante el parto. Aunque la detección de compromiso fetal es…

  • monitorización fetal desaceleración

    David A. Miller. MD a. . , Lisa A. Miller. CNM, JD b una división de medicina materno-fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina Keck de la Universidad del Sur de…

  • monitorización fetal desaceleración

    EFM Reconocimiento de Patrones El trabajo es un acontecimiento de vida inherentemente peligroso para el feto y la madre. En la mayoría de los casos, todo va bien lo suficiente y un final feliz….

  • monitoreo cardíaco fetal atípica …

    Tabla de jerarquía del diseño de la investigación Lento retorno a la línea de base después de la desaceleración La pérdida de la variabilidad dentro de la desaceleración La similitud visual…

  • Ecografía fetal, líquido en la ecografía del cuello uterino.

    Descripción general de pruebas La ecografía fetal es una prueba que se realiza durante el embarazo que utiliza ondas sonoras reflejadas para producir una imagen de un feto. el órgano que nutre…

También te podría gustar...