Las hemorroides – American Family Physician, Franja de hemorroides.

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Anne L. mounsey, MD; JACQUELINE Halladay, MD, MPH; y Timothy S. Sadiq, MD, Universidad de Carolina del Norte Facultad de Medicina, Chapel Hill, Carolina del Norte

Artículo secciones

La mayoría de los pacientes con hemorroides experimentan sólo síntomas leves que pueden ser tratadas con las preparaciones tópicas de venta libre. Los pacientes por lo general buscan tratamiento cuando los síntomas aumentan. Las hemorroides internas se presentan típicamente con el prolapso o sangrado rectal indoloro. Las hemorroides externas también sangran y pueden causar dolor agudo si trombosis. El tratamiento médico debe iniciarse con ablandadores de heces, además de la terapia local para aliviar la inflamación y los síntomas. Si la terapia médica es inadecuada, se justifica la intervención quirúrgica. ligadura con banda elástica es el tratamiento de elección para los grados 1 y 2 hemorroides. ligadura de goma elástica, hemorroidectomía por escisión, o hemorroidopexia con grapas se pueden realizar en los pacientes con grado 3 hemorroides. ligadura con banda elástica provoca menos dolor postoperatorio y menos complicaciones que la hemorroidectomía por escisión y hemorroidopexia con grapas, pero tiene una mayor tasa de recurrencia. hemorroidectomía por escisión o hemorroidopexia con grapas se recomienda para el tratamiento de las hemorroides de grado 4. hemorroidopexia con grapas tiene una recuperación postoperatoria más rápida, pero una mayor tasa de recurrencia. El dolor postoperatorio de hemorroidectomía por escisión puede ser tratada con medicamentos antiinflamatorios no esteroides, narcóticos, los suplementos de fibra, los antiespasmódicos y tópicos. hemorroides externas trombosadas pueden ser tratadas de forma conservadora o extirpados.

El examen físico debe incluir un examen abdominal, la inspección del perineo, el tacto rectal y anoscopia. tacto rectal puede ni diagnosticar ni excluir las hemorroides internas; Se requiere anoscopía. En anoscopia, las hemorroides internas aparecen como venas dilatadas azul-púrpura, y prolapso de las hemorroides internas aparecen de color rosa tan oscuro, brillante, y las masas a veces tiernos en el margen anal (Figura 1). Las hemorroides externas parecen menos rosa y, si trombosada, son sumamente blando con un tono púrpura (Figura 2). marcas en la piel perianal, que suelen ser los restos de las hemorroides externas anteriores, pueden estar presentes. Algunos expertos recomiendan la colonoscopia para todos los pacientes mayores de 40 años de edad con síntomas de las hemorroides y bleeding.3 rectal La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto recomienda tomar la historia clínica del paciente y la realización de un examen físico con anoscopia y la posterior evaluación endoscópica si hay preocupación por inflamatoria enfermedad intestinal o cáncer.4 Una evaluación completa del colon se justifica en los siguientes grupos:

Los pacientes que tienen 50 años o más y no han tenido un examen completo del colon en los últimos 10 años

Los pacientes que tienen 40 años o más y no han tenido un examen completo del colon en los últimos 10 años, y que tienen un pariente de primer grado en los que el cáncer colorrectal o adenoma fue diagnosticado a la edad de 60 años o más jóvenes

Los pacientes que tienen 40 años o más y no han tenido un examen completo de los dos puntos en los últimos cinco años, y que tienen más de un familiar de primer grado en los que el cáncer colorrectal o adenoma fue diagnosticado a la edad de 60 años o más jóvenes

Los pacientes con anemia por deficiencia de hierro

Los pacientes que tienen un fecal test.4 positiva de sangre oculta

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TRATAMIENTO MÉDICO

El manejo médico es apropiado para las hemorroides de grado 1. Todos los pacientes con hemorroides deben mantener suaves heces voluminosas que se pueden pasar sin esfuerzo. Esto también es importante después de la cirugía porque el esfuerzo y el paso de heces duras aumenta el dolor y sangrado, y retrasar la curación. El consumo adecuado de líquidos y fibra ayuda a suavizar las heces. Un metaanálisis de siete ensayos aleatorios de pacientes con hemorroides sintomáticas mostró que la suplementación con fibra de psyllium, Sterculia, o salvado sin procesar disminución de sangrado, dolor, prolapso, y itching.5

preparaciones tópicas de venta libre que contienen esteroides, anestésicos, astringentes, antisépticos y / o frecuencia se recomiendan para todos los grados de la enfermedad hemorroidal. Sin embargo, no hay estudios aleatorizados apoyan su uso. Las cremas que contienen esteroides no deben utilizarse por períodos prolongados, debido a sus efectos sobre la piel atrófica. Los baños de asiento se recomiendan comúnmente, pero una revisión de los estudios no encontraron beneficios para diversos trastornos anorrectales, incluyendo hemorrhoids.6

Hemorroides externas trombosadas

hemorroides externas trombosadas causan dolor agudo, grave. Sin intervención, el dolor mejora general más de dos o tres días, con la mejora continua como el trombo absorbe gradualmente durante varias semanas. Analgésicos y ablandadores de heces pueden ser beneficiosos. La terapia tópica con nifedipina y crema de lidocaína (no disponible en los Estados Unidos) es más eficaz para el alivio del dolor que la lidocaína alone.7 (xilocaína)

En los pacientes con dolor severo de hemorroides trombosadas, la escisión o incisión y evacuación del trombo dentro de las 72 horas de aparición de los síntomas proporcionar alivio del dolor más rápido que el tratamiento conservador. 8 Ambos procedimientos se pueden realizar bajo anestesia local, y la herida resultante puede dejarse abierta o sutured.9

Hemorroides en el embarazo

El embarazo predispone a las mujeres a las hemorroides sintomáticas que por lo general desaparecen después del parto. La intervención quirúrgica está contraindicada debido al riesgo de inducir el parto. Se recomienda un tratamiento conservador, con extirpación de las hemorroides externas trombosadas si es necesario.

El tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas

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La mayoría de los pacientes con grado 1 o 2 hemorroides, y muchos de ellos con grado 3 hemorroides, pueden ser tratados en los consultorios de atención primaria. Los pacientes en quienes el tratamiento en el consultorio es ineficaz y aquellos con hemorroides mixtas pueden requerir tratamiento en salas de cirugía con instalaciones para la anestesia. Los tratamientos quirúrgicos más comunes son la ligadura o la destrucción de tejidos, técnicas de fijación (es decir hemorroidopexia), y la escisión (es decir, hemorroidectomía, Tabla 2).

LIGADURA GOMA

Coagulación infrarroja

hemorroidectomía por escisión

En hemorroidectomía por escisión, una incisión elíptica se hace más complejo hemorroidal, que se movilizó entonces del esfínter subyacente y extirpada. La herida se cierra con sutures.20

Varios ensayos controlados aleatorios (ECA) y meta-análisis han demostrado que la hemorroidectomía por escisión es el tratamiento más eficaz para reducir los síntomas recurrentes en pacientes con grado 3 o 4 hemorrhoids.3. 21 También se recomienda para los pacientes con hemorroides mixtas y para aquellos con hemorroides recurrentes en los que otros tratamientos han sido ineffective.21. 22

Una revisión Cochrane de tres ECA que compararon la hemorroidectomía por escisión de ligadura con banda elástica mostró que la ligadura dado como resultado menos dolor postoperatorio y permitido a los pacientes volver al trabajo y a su nivel previo de actividad faster.11 Los pacientes que se sometieron a la hemorroidectomía de escisión para las hemorroides de grado 3 tenían menos síntomas recurrencia y menor necesidad de procedimientos posteriores en comparación con aquellos que se sometieron a la ligadura con banda de goma. Para los pacientes con grado 2 hemorroides, no hubo diferencia en la recurrencia de los síntomas entre los procedimientos. Los autores concluyeron que la ligadura con banda de goma puede ser considerado como el tratamiento de elección para las hemorroides de grado 2, reservando hemorroidectomía de escisión para las hemorroides de grado 3 o recurrencia después de la ligadura con banda de goma. No hubo diferencias entre los procedimientos en la satisfacción del paciente o en la incidencia de complicaciones postoperatorias, tales como retención urinaria, estenosis anal, o hemorragia. Otras complicaciones postoperatorias de la hemorroidectomía de escisión incluyen marcas en la piel, abscesos, fístulas anales, y leakage.20

STAPLED hemorroidopexia

hemorroidopexia grapada es un tratamiento alternativo para los grados 2 a 4 hemorrhoids.23 El dispositivo elimina una columna circunferencial de la mucosa y submucosa inmediatamente por encima de las hemorroides, interrumpiendo así el suministro de sangre. El anillo de grapas se fijan las almohadillas vasculares desplazadas hacia abajo de nuevo en sus ubicaciones originales para restaurar la anatomía y function.24 Después de la operación, los pacientes tienen una línea de grapado circular por encima de la línea dentada, que se entierra dentro de la mucosa a través del tiempo. Las grapas se pueden observar en el recto durante muchos meses después del procedimiento y pueden causar sangrado rectal.

En comparación con la hemorroidectomía por escisión, hemorroidopexia con grapas es más favorable en términos de dolor postoperatorio, el tiempo hasta el regreso al trabajo, y las complicaciones de prurito y urgencia fecal. Sin embargo, se asocia con un mayor riesgo a largo plazo de las hemorroides recurrentes y la necesidad de procedimientos adicionales (Tabla 3). 25 Un meta-análisis de los ECA que comparan los resultados a largo plazo (12 a 84 meses) de ambos procedimientos se encontró que los pacientes eran dos veces más propensos a requerir un tratamiento adicional después de hemorrhoidopexy.26 grapado datos a largo plazo corto y muestran paciente similares satisfactionbetween los procedimientos , lo que sugiere que los primeros beneficios postoperatorias de hemorroidopexia con grapas pueden overridethe mayor riesgo de surgery.26 adicional. 27

La comparación de grapas hemorroidopexia y escisión Hemorrhoidectomy

OTROS PROCEDIMIENTOS

La crioterapia, la escleroterapia, y la dilatación anal son menos eficaces que ligation.10 hemorroidectomía o banda de goma. 12. 28 La escleroterapia se utiliza a veces para tratar los grados 1 y 2 las hemorroides, ya que se puede realizar con rapidez; Sin embargo, no se utiliza ampliamente.

El cuidado postoperatorio

Elección del procedimiento

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La elección del procedimiento se debe basar en los síntomas del paciente, la extensión de la enfermedad hemorroidal, y la experiencia del cirujano. La ligadura con banda de goma es por lo general el procedimiento de elección para los grados 1 y 2 hemorroides. En los pacientes con enfermedad periférica de grado 2, hemorroidopexia con grapas se asocia con una menor tasa de recurrencia, pero un tiempo más largo hasta el regreso al trabajo, y más pain.23 postoperatoria ligadura con banda de goma se puede utilizar para las hemorroides de grado 3; hemorroidopexia con grapas y hemorroidectomía por escisión son también opciones y tienen mejor eficacia a largo plazo, pero que causan dolor y las complicaciones postoperatorias y tienen más tiempo de recuperación. hemorroidectomía por escisión y hemorroidopexia con grapas son opciones para las hemorroides de grado 4. hemorroidectomía por escisión se recomienda para las hemorroides internas y externas variadas, pero la coagulación infrarroja es una buena opción para los pacientes que están en tratamiento anticoagulante (Tabla 4).

El tratamiento quirúrgico de las hemorroides por Tipo

Anne L. mounsey, MD, es profesor asociado de medicina familiar en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Carolina del Norte Facultad de Medicina, Chapel Hill.

JACQUELINE Halladay, MD, MPH, es un profesor asistente de investigación de la medicina familiar en la Universidad de Carolina del Norte Facultad de Medicina.

Timothy S. Sadiq, MD, es profesor asistente de cirugía en la Universidad de Carolina del Norte Facultad de Medicina.

Correspondencia: Anne L. Mounsey, MD, Universidad de Carolina del Norte Facultad de Medicina, Dr. Manning 590 Chapel Hill, NC 27514 (e-mail: anne_mounsey@med.unc.edu). Reimpresiones no están disponibles de los autores.

divulgación Autor: No hay afiliaciones financieros pertinentes a revelar.

Referencias

5. Alonso-Coello P, Guyatt G, talones-Ansdell D, et al. Los laxantes para el tratamiento de las hemorroides. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (4): CD004649.

11. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, KL Campbell, RJ Steele, Loudon MA. Ligadura con banda elástica versus hemorroidectomía de escisión para las hemorroides. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3): CD005034.

25. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner AR. Grapas versus cirugía convencional para las hemorroides. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4): CD005393.

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