La neuralgia hepática

La neuralgia hepática

El problema clínico

Puntos clave clínicas

Neuralgia postherpética

Las frecuencias de ambos herpes zoster y neuralgia postherpética aumento con la edad.

Resultados de la neuralgia postherpética en el sufrimiento y la pérdida de calidad de vida, así como los costos del cuidado de la salud individual y social.

El tratamiento puede incluir terapia tópica (lidocaina o capsaicina) y la terapia sistémica, generalmente con gabapentina, pregabalina, o antidepresivos tricíclicos.

Los analgésicos opioides se utilizan a veces, pero hay incertidumbre acerca de sus beneficios y preocupación por los riesgos, incluyendo potencial de abuso a largo plazo; si se utilizan opioides, están garantizados consulta con un especialista y una estrecha supervisión y monitorización.

En los ensayos clínicos de terapias disponibles, menos de la mitad de los pacientes con neuralgia postherpética tener un 50% o más de reducción en el dolor; efectos adversos son comunes, especialmente en pacientes de mayor edad (entre los cuales el trastorno es más frecuente).

Herpes zoster vacunación reduce significativamente la incidencia tanto de herpes zoster y neuralgia postherpética.

La neuralgia postherpética es una condición de dolor neuropático complejo en el que el dolor es una consecuencia directa de la respuesta a daño de los nervios periféricos sostenida durante el ataque de herpes zoster. Se ha observado 3 puntos de daño patológico en el tejido nervioso de la piel a la médula espinal. 4,5 La neuralgia posherpética se define convencionalmente como el dolor que persiste dermatómico al menos 90 días después de la aparición de la erupción del herpes zóster agudo. Un umbral mínimo de la intensidad del dolor clínicamente significativo, por lo general una puntuación de 40 o más (pero a veces ≥30) en una escala de Likert de 0 (sin dolor) a 100 (el peor dolor posible), se utiliza a menudo en la definición de caso para postherpética neuralgia en ensayos clínicos. 6,7

La neuralgia posherpética provoca un sufrimiento considerable y resulta en una carga para el cuidado de la salud, tanto a nivel individual y social. El trastorno afecta principalmente a las personas mayores y puede ser un factor importante en el cambio de funcionamiento independiente para el cuidado de dependientes. Los pacientes con neuralgia postherpética han reducido la calidad de vida, el funcionamiento físico y bienestar psicológico. 13,14

Estrategias y evidencia

Evaluación del paciente con neuralgia postherpética

A pesar de una historia del herpes zóster con frecuencia no se puede confirmar con absoluta certeza, el trastorno tiene una presentación clínica característica, y por lo tanto la neuralgia postherpética rara vez se presenta un reto diagnóstico. La valoración clínica del paciente con neuralgia postherpética debe seguir los principios generales de la evaluación de los pacientes con dolor neuropático periférico. 15 Características de dolor y perturbaciones sensoriales asociadas (por ejemplo, entumecimiento, picazón y parestesias) deben ser evaluados. 16-18 El dolor asociado con la neuralgia postherpética se produce en tres amplias categorías: dolor espontáneo que está en curso (por ejemplo, dolor urente continuo), tiro paroxística o dolores de tipo choque eléctrico, y evoca sensaciones que son amplificaciones patológicas de las respuestas al tacto suave y otra inocua estímulos (alodinia mecánica) o a los estímulos nocivos (hiperalgesia mecánica). Diarios de pacientes en los que el registro tipo e intensidad del dolor, efectos del dolor en las actividades de la vida diaria, y sus fluctuaciones en el tiempo son útiles. El zóster breve del dolor es una herramienta validada y conveniente para este fin 19 (véase el anexo complementario. Disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). Otros cuestionarios validados están disponibles para evaluar el efecto de la neuralgia postherpética en la calidad de vida y dormir, pero no se utilizan generalmente en la práctica clínica no especialista. 15 El examen físico debe incluir una comparación de la función sensorial en el dermatoma afectado con la del lado contralateral. 15 Pérdida de la función sensorial en respuesta a los estímulos mecánicos y térmicos es común en pacientes con neuralgia postherpética, como lo son amplificaciones sensoriales patológicos (por ejemplo, la alodinia y la hiperalgesia). En la mayoría de los casos, no se necesita una evaluación adicional más allá de la historia clínica (con enfermedades concomitantes y los medicamentos indicados) y un examen físico.

Gestión de la neuralgia postherpética

Actualmente no existe una terapia modificadora de la enfermedad para la neuralgia postherpética 8; Así, el tratamiento se basa en el control de síntomas. Dado que el dolor puede persistir durante años o de por vida, la medicación se requiere a menudo durante periodos prolongados. Es importante controlar el efecto de las intervenciones en la intensidad del dolor (con los métodos descritos anteriormente) y de modificar o suspender tratamientos que no resultar en un alivio del dolor apreciable o que tienen efectos adversos en exceso de la prestación. ensayos aleatorios, controlados con placebo apoyan la eficacia de varios agentes tópicos y orales. Tabla 1 Tabla 1 Terapias Farmacológicas para la neuralgia postherpética. proporciona información sobre la dosificación, la eficacia y los efectos adversos de estos agentes.

El tratamiento tópico

La terapia tópica sola es razonable considerar como tratamiento de primera línea para el dolor leve. A veces se usa en combinación con fármacos sistémicos cuando el dolor es moderado o grave, aunque se carece de datos de los ensayos aleatorios para comparar el tratamiento tópico y sistémico combinación con la terapia sola. Parches que contienen lidocaína al 5% están aprobados para el tratamiento de la neuralgia postherpética en Europa y Estados Unidos. Sin embargo, en la prueba de su eficacia es limitada. Un meta-análisis de pequeños ensayos controlados con placebo sugiere que el número necesario a tratar para una persona para obtener al menos 50% de alivio del dolor es 2. 20 Sin embargo, un estudio posterior doble ciego controlado con placebo, en el que el fin primario punto era el momento de la interrupción del estudio debido al alivio del dolor insuficiente, no mostró diferencias significativas entre la lidocaína y placebo, aunque un análisis por protocolo sugiere algún beneficio potencial de la lidocaína. 26

El tratamiento sistémico

Hay evidencia para apoyar el uso de antidepresivos tricíclicos (uso off-label) y los fármacos antiepilépticos gabapentina y pregabalina (Food and Drug Administration-aprobado) para el tratamiento de la neuralgia postherpética. 28,29 Los metaanálisis de cuatro ensayos controlados con placebo de antidepresivos tricíclicos han estimado que el número necesario a tratar para que un paciente para obtener alivio del dolor significativo con amitriptilina, desipramina, nortriptilina o sea 3; el número estimado necesario para dañar (es decir, para dar lugar a efectos adversos suficientemente molestos que una persona deja de usar el medicamento) es de 16 años 20,21 metaanálisis de ensayos de gabapentina o pregabalina han estimado que el número necesario a tratar es de 3 a 8 y el número necesario para dañar es de 7 a 32. 20,21,23

Aunque algunos datos de ensayos clínicos han sugerido que los opioides (morfina y oxicodona) son eficaces en la neuralgia postherpética, 20,30 una reciente revisión Cochrane más llegó a la conclusión de que no era convincente, la evidencia objetiva de un beneficio de oxicodona en el tratamiento de este trastorno. 31 Los opiáceos, incluyendo el tramadol, en general, deben ser considerados como fármacos de tercera línea para la neuralgia postherpética después de consultar con un especialista y se deben prescribir solamente con objetivos adecuados y una supervisión estrecha.

Debido a que muchos pacientes con neuralgia postherpética son de edad avanzada y tienen otras enfermedades para las que están tomando medicación, se requiere especial precaución cuando se prescriba medicamentos para estos pacientes. 32 Los agentes orales utilizados para gestionar la neuralgia postherpética tiene efectos adversos sistémicos y cognitivos, que pueden ser amplificados en los adultos mayores. Dichos agentes deben iniciarse a dosis bajas, y la dosis se pueden ajustar según sea necesario, con un control riguroso de los efectos adversos. Los médicos deben hablar con los pacientes los posibles efectos de la medicación de su capacidad para conducir con seguridad.

El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos son generalmente considerados como ineficaces para el dolor neuropático, aunque no han sido evaluadas exhaustivamente en ensayos aleatorizados y controlados. 33 Los medicamentos antivirales y norte -antagonistas del receptor de metil-D-aspartato (NMDA) no son eficaces para aliviar la neuralgia postherpética. 20

otros Tratamientos

La prevención de la neuralgia postherpética

Áreas de incertidumbre

Directrices profesionales

Directrices están disponibles que abordan el uso de opioides fuertes para el dolor crónico, 24,25 valoración del dolor neuropático, 15 y manejo del dolor neuropático, incluyendo la neuralgia postherpética. 48-51 Nuestras recomendaciones son ampliamente en línea con las recientes directrices y hacer hincapié en la consideración de los opiáceos como la terapia de tercera línea, dada la incertidumbre en cuanto a la eficacia a largo plazo y la preocupación por la seguridad. Aunque algunas guías clasifican lidocaína tópica como tratamiento de segunda línea, 48,49 estamos de acuerdo con otras directrices que recomiendan la lidocaína tópica para uso de primera línea, 50,51 por lo general en combinación con fármacos orales (excepto en pacientes frágiles 50).

Conclusiones y Recomendaciones

Los pacientes deben ser informados de los beneficios y los posibles efectos adversos del tratamiento, y ellos deben entender que el alivio del dolor no será inmediata y se necesitarán hacer la reconsideración frecuente. Si el alivio del dolor es inadecuada, las dosis deben aumentarse. Se necesita un seguimiento regular para evaluar el alivio del dolor, los efectos secundarios, la satisfacción con el tratamiento, y las actividades de la vida diaria. Si un paciente tiene una respuesta inadecuada a la terapia o efectos secundarios molestos, que estaría dispuesto a cambiar a un antidepresivo tricíclico. La remisión a un especialista en dolor también debe ser considerado. Es lamentable que el paciente del caso no recibió la vacuna del herpes zóster, lo que reduce significativamente el riesgo de neuralgia postherpética.

El Dr. Johnson declara haber recibido honorarios de consultoría y honorarios por conferencias de Sanofi Pasteur Merck, honorarios de consultoría de GlaxoSmithKline, y los honorarios por conferencias de Merck Frosst Canadá y Merck. El Dr. Rice declara haber recibido la concesión de ayudas de Pfizer y Astellas Pharma a través de la EUROPAIN asociación público-privada en virtud de la Empresa Común iniciativa sobre medicamentos innovadores Unión Europea y de Pfizer a través del dolor Consorcio Londres, opciones sobre acciones de Spinifex Pharmaceuticals, consultando y honorarios de asesoramiento pensión de Spinifex Pharmaceuticals, Medivir, Astellas Pharma, Relmada Therapeutics, Asahi Kasei, y Nektar Therapeutics través Imperial College de consultores. Además, el Dr. Rice informa que tiene una pendiente de patente relacionadas con los métodos utilizando n- hexadecanamida (2-propenil) y amidas relacionadas para aliviar el dolor (WO 2005/079771), con licencia para Imperial Innovations. Se informó de ningún otro posible conflicto de intereses respecto de este artículo.

fuente de información

Desde el Bristol Royal Infirmary y el Departamento de Ciencias Clínicas de la Universidad de Bristol, Bristol (R.W.J.), y el Imperial College de Londres y el Chelsea y Westminster Hospital NHS Foundation Trust, Londres (A.S.C.R.) – todo en el Reino Unido.

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