La hepatitis C Tratamiento y Administración de …

La hepatitis C Tratamiento y Administración de ...

Consideraciones de aproximación

Los pacientes con infección por el virus de la hepatitis C aguda (VHC) parecen tener una excelente oportunidad de responder a los 6 meses de tratamiento convencional con interferón (IFN). Dado que la resolución espontánea es común, sin temporización definitiva del inicio de la terapia puede ser recomendada; sin embargo, a la espera de 2-4 meses después de la aparición de la enfermedad parece razonable.

El tratamiento para la hepatitis C crónica se basa en las directrices de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y las Asociaciones Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD), en colaboración con la Sociedad Internacional Antiviral-EE.UU. (NIC-EE.UU.). [50] Estas directrices están constantemente siendo actualizados. Para obtener más información, consulte la Guía del VHC: Recomendaciones para las pruebas, administración y tratamiento de la hepatitis C.

Las directrices proponen que debido a que todos los pacientes que no pueden recibir tratamiento inmediatamente después de la aprobación de nuevos agentes, se debe dar prioridad a los que tienen la necesidad más urgente. Las recomendaciones son las siguientes [50]:

Los pacientes con fibrosis avanzada, las personas con cirrosis compensada, los receptores de trasplante de hígado, y los que tienen hepatitis severa extraheptic se debe dar la más alta prioridad para el tratamiento

Sobre la base de los recursos disponibles, los pacientes con alto riesgo de complicaciones relacionadas con el hígado y graves complicaciones de la hepatitis C extrahepáticas se debe dar alta prioridad para el tratamiento

Las decisiones de tratamiento deben equilibrar la reducción prevista en la transmisión en comparación con la probabilidad de reinfección en pacientes cuyo riesgo de transmisión del VHC es elevada y en quienes el tratamiento del VHC puede dar lugar a una reducción en la transmisión (por ejemplo, los hombres que tienen relaciones sexuales de alto riesgo con los hombres, la inyección de activos los usuarios de drogas, personas privadas de libertad, y aquellos en hemodiálisis)

El tratamiento de la infección crónica por el VHC tiene 2 goles. El primero es para lograr la erradicación sostenida de HCV (es decir, SVR), que se define como la ausencia persistente de ARN del VHC en suero 6 meses o más después de completar el tratamiento antiviral. El segundo objetivo es prevenir la progresión a cirrosis, carcinoma hepatocelular (HCC) y enfermedad hepática descompensada que requieren un trasplante de hígado.

La terapia antiviral para la hepatitis C crónica debe determinarse sobre una base de caso por caso. Sin embargo, el tratamiento es ampliamente recomendado para los pacientes con alanina aminotransferasa sérica (ALT) que cumplan con los siguientes criterios [3]:

Edad mayor de 18 años

anticuerpos del VHC positivo y los resultados de las pruebas de ARN del VHC en suero

enfermedad hepática compensada (por ejemplo, sin encefalopatía hepática o ascitis)

Aceptable índices hematológicos y bioquímicos (hemoglobina al menos 13 g / dl para los hombres y 12 g / dl para las mujeres; recuento de neutrófilos gt; 1.500 / mm creatinina 3. suero lt; 1,5 mg / dL)

La disposición a ser tratada y se adhiera a los requisitos de tratamiento

No hay contraindicaciones para el tratamiento

Un criterio adicional es el hígado resultados de la biopsia compatibles con un diagnóstico de hepatitis crónica. Sin embargo, una biopsia de hígado de tratamiento previo no es obligatorio. Puede ser útil en ciertas situaciones, tales como en pacientes con transaminasas normales, particularmente aquellos con una historia de dependencia del alcohol, en los que puede existir poca correlación entre los niveles de enzimas hepáticas y hallazgos histológicos.

Los pacientes con niveles normales de enzimas hepáticas y daño histológico mínimo señalado en la biopsia hepática pueden elegir posponer el tratamiento hasta que los medicamentos más eficaces y menos tóxicos estén disponibles, mientras que los pacientes con lesión hepática más avanzada pueden preferir iniciar el tratamiento antes. Los pacientes deben ser informados de que el tratamiento de la infección por VHC en el ajuste de los niveles de enzimas hepáticas normales sigue siendo controvertido.

El tratamiento de la hepatitis C ha evolucionado a lo largo de los años. Los estudios iniciales utilizados IFN monoterapia. Posteriormente, la combinación de ribavirina y IFN o de IFN a la que se han añadido (PEG) moléculas (es decir, PEG-IFN) se utilizaron polietilenglicol.

En el Viekira Pak, ombitasvir, paritaprevir, y ritonavir se combinan en forma de tabletas de dosis fija y la dasabuvir es una tableta separada. Ombitasvir es un inhibidor de NS5A, paritaprevir es un inhibidor de la serina proteasa NS3 / 4A, y dasabuvir es un inhibidor no nucleósido de la polimerasa NS5B. Ritonavir es un potente inhibidor de las enzimas CYP3A4 y se utiliza como un refuerzo farmacológico para paritaprevir. Ritonavir no tiene actividad contra el VHC, pero aumenta significativamente las concentraciones séricas de paritaprevir. La pauta de dosificación recomendada es la combinación / paritaprevir / ritonavir a dosis fija ombitasvir 2 comprimidos una vez al día más dasabuvir 1 comprimido dos veces al día. [55]

Interferones y pegilado interferones

monoterapia con IFN en la hepatitis C aguda

Jaeckel et al informaron de que el tratamiento con IFN alfa-2b prevenirse la infección crónica en el 98% de un grupo de 44 pacientes alemanes con hepatitis C aguda [58] En este estudio, los pacientes recibieron 5.000.000 U / día por vía subcutánea de IFN alfa-2b para 4 semanas y luego 3 veces por semana durante otros 20 semanas; el IFN alfa-2b fue bien tolerado en todos los pacientes excepto uno. [58] Debido a la resolución espontánea es común, sin tiempo definitivo de la terapia puede ser recomendada; sin embargo, a la espera de 2-4 meses después de la aparición de la enfermedad parece razonable.

monoterapia PEG-IFN

En un ensayo controlado de personas con cirrosis, Heathcote y sus colegas reportaron una tasa de RVS del 30% después de 48 semanas de tratamiento con PEG-IFN alfa-2a, comparado con el 8% de los pacientes tratados con IFN alfa estándar. Los efectos adversos no fueron significativamente mayores con el producto pegilado. [60]

complicaciones reproductivas (es decir, defectos de nacimiento)

Las complicaciones metabólicas (es decir, la gota)

Debido al riesgo de complicaciones reproductivas de ribavirina, recomiendan que los pacientes y sus cónyuges no quedan embarazadas mientras estén en el tratamiento y hasta 6 meses después de la finalización del tratamiento.

Debido a esto, se observó una mejora significativa en la respuesta virológica en el grupo de eltrombopag en comparación con el placebo. Estos aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, los estudios multicéntricos matriculados colectivamente 1521 pacientes con un recuento de plaquetas inferior a 75.000 / LCM. HABILITAR 1 utilizada de PEG-IFN alfa-2a más ribavirina para el tratamiento antiviral y HABILITAR 2 utilizada de PEG-IFN alfa-2b más ribavirina.

En los pacientes que están en riesgo de depresión o que desarrollan depresión durante el tratamiento, cualquier antidepresivo es mejor que nada. Debido a que la evidencia disponible sugiere que los antidepresivos tienen un efecto, Schaefer et al informaron de que el tratamiento debe ser individualizada sobre la base del perfil de efectos adversos, interacciones de fármaco a fármaco, y las consideraciones generales (por ejemplo, la velocidad de inicio, eficacia). [75]

Proteasa y los inhibidores de la polimerasa

Inhibidores de la proteasa

Una nueva clase de agentes antivirales de acción directa (Daas) se dirige a enzimas específicas implicadas en la replicación viral. La incorporación de estos nuevos inhibidores de la proteasa a interferón pegilado y ribavirina mejora aún más las respuestas al tratamiento.

La aprobación para Simeprevir más sofosbuvir se basó en el estudio COSMOS, un estudio abierto, aleatorizado ensayo clínico de fase II. [54] Para todos los pacientes (sin tratamiento previo y experimentados en tratamiento, con o sin cirrosis), el 93% alcanzó una respuesta virológica sostenida al tratamiento de la semana 12 (RVS12) después de 12 semanas de tratamiento, y el 97% alcanzó RVS12 después de 24 semanas de tratamiento. [54]

El QUEST 1 y 2 QUEST fase 3 ensayos evaluaron la eficacia de Simeprevir en 785 pacientes adultos, no tratados previamente con genotipo del VHC crónica 1. Los resultados mostraron que el 80% y el 81% de los pacientes tratados con Simeprevir (más peginterferón alfa y ribavirina) alcanzaron en comparación RVS12 con el peginterferón alfa y ribavirina grupos de control (50%). [77]

En el estudio PROMISE, 393 pacientes que tuvieron una recidiva después de terminar el tratamiento del VHC con interferón pegilado y ribavirina, fueron aleatorizados para recibir 150 mg de Simeprevir una vez al día durante 12 semanas más interferón pegilado y ribavirina durante 24 o 48 semanas en base a la respuesta guiadas criterios de tratamiento (grupo Simeprevir) o interferón pegilado y ribavirina durante 48 semanas (grupo control). En este estudio, la RVS12 fue del 79% en el grupo de tratamiento Simeprevir frente al 37% con peginterferón y ribavirina solo. [77]

La presencia del polimorfismo Q80K HCV GT1a (comúnmente encontrado en pacientes GT1a en los Estados Unidos) al inicio del estudio tuvo un impacto sustancial en la eficacia de Simeprevir. En los ensayos agrupados, las diferencias en las tasas de RVS12 en pacientes con el polimorfismo GT1a Q80K no fueron estadísticamente significativas entre el tratamiento (58%) y el grupo control (55%). En HPC3007, las tasas de RVS12 para aquellos con el polimorfismo Q80K eran 47% en el grupo de tratamiento y 30% en el grupo control.

Los métodos más nuevos para la terapia de la hepatitis C implican el tratamiento con 2 agentes antivirales de acción directa. En un estudio preliminar de una combinación de la replicación NS5A Daclatasvir inhibidor del complejo (60 mg una vez al día) y el asunaprevir inhibidor de la proteasa NS3 (600 mg dos veces al día) produjo una respuesta virológica sostenida en pacientes con infección por VHC de genotipo 1 que no habían respondido al tratamiento previo con peginterferón y ribavirina. [79]

inhibidores de la polimerasa

regímenes de tratamiento sofosbuvir y la duración dependen de ambos genotipo viral y población de pacientes. Los pacientes con el genotipo 1 o 4 se tratan con más sofosbuvir peginterferón alfa y ribavirina durante 12 semanas. Aquellos con genotipo 2 ó 3 son parte de un régimen de medicamentos por vía oral que consiste en todos los sofosbuvir más ribavirina durante 12 o 24 semanas, respectivamente.

En estos estudios, se encontró que la terapia basada en sofosbuvir ser superior a los controles históricos [80] o con el placebo, [81] o no inferior al actualmente disponibles opciones de tratamiento [80] basado en la proporción de pacientes que tuvieron un RVS12 después de completar la terapia. Los pacientes que logran RVS12 se consideran curados de VHC. Los participantes del ensayo que toman terapia logrado tasas RVS12 basada en sofosbuvir del 50-90%.

Durante la revisión de la FDA, se añadieron los datos de dos estudios de Fase 3 de la NDA, como resultado de la situación Designación de penetración. En el primer estudio, los pacientes con infección por el VHC genotipo 3 se trataron con sofosbuvir y ribavirina durante 24 semanas. Ochenta y cuatro por ciento de los pacientes en este ensayo alcanzó RVS12. [82] El segundo estudio evaluó sofosbuvir y ribavirina durante 12 semanas en pacientes con infección por VHC genotipo 2 co-infectados con VIH-1. [83]

En todos los estudios de fase 3, no se detectó resistencia viral a sofosbuvir entre los pacientes que recayeron después de la finalización de la terapia.

Esta combinación de fármacos en dosis fijas demostrado eficacia en refractario de la hepatitis C. cirrótico En un estudio de 154 pacientes con infección crónica por el VHC con cirrosis que habían fracasado al tratamiento previo basado en inhibidores de la proteasa, el tratamiento con la combinación de dosis fija de ledipasvir y sofosbuvir (Harvoni) con o sin ribavirina llevado a respuesta viral sostenida en la mayoría de los pacientes. [87, 88]

Los productos de combinación

El VHC NS5A de dosis fija y el inhibidor de la proteasa NS3 / 4A, elbasvir / grazoprevir (Zepatier) fue aprobado en enero de 2016 para su uso con o sin ribavirina para los adultos con genotipos del VHC 1 ó 4 infección. Elbasvir es un inhibidor de VHC NS5A, que es esencial para la replicación del ARN viral y el ensamblaje del virión. Grazoprevir es un inhibidor de la proteasa NS3 del VHC / 4A, que es necesaria para la escisión proteolítica de la poliproteína de HCV codificada (en las formas maduras de la NS3, NS4A, NS4B, NS5A y NS5B proteínas) y es esencial para la replicación viral.

La eficacia de la elbasvir / grazoprevir fue evaluado en ensayos clínicos que incluyeron a casi 1.400 pacientes. Las tasas globales de RVS oscilaban entre el 94% y el 97% para el genotipo 1 y el 97% y el 100% para el genotipo 4 entre los ensayos. [89, 90] Los regímenes de dosificación aprobados son específicos de las características del paciente y su genotipo del virus. Antes de iniciar el tratamiento, los pacientes deben ser probados para la resistencia NS5A 1a en pacientes infectados por el VHC de genotipo para determinar el régimen de dosificación y duración.

las tasas de curación de infección genotipo 1a del VHC para el / paritaprevir / combinación de ritonavir y dasabuvir ombitasvir incluyen lo siguiente:

Sin cirrosis – RVS12 tasas fueron del 95% durante 12 semanas de tratamiento con ribavirina (ZAFIRO-I estudio); RVS12 fue del 97% durante 12 semanas de tratamiento con ribavirina, pero 90% sin ribavirina (PEARL-IV Estudio)

Cirrosis – RVS12 tasas fueron del 89% en el grupo de 12 semanas y el 95% en el grupo de 24 semanas; El tratamiento previo con respuesta nula tenían menores tasas de RVS (Estudio turqouise-II)

las tasas de curación de infección genotipo 1b del VHC para el / paritaprevir / combinación de ritonavir y dasabuvir ombitasvir incluyen lo siguiente:

Sin cirrosis – RVS12 tasas fueron del 99% durante 12 semanas de tratamiento con ribavirina (PEARL-III Estudio)

Cirrosis: RVS12 tasas fueron del 98,5% en el grupo de 12 semanas (con ribavirina) y 100 por ciento en el grupo de 24 semanas; El tratamiento previo con respuesta nula tenían menores tasas de RVS (Estudio turqouise-II)

Las siguientes recomendaciones se basan en las directrices de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas [AASLD], la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas [ISDA], y la Internacional Antiviral Sociedad-EE.UU. [NIC-EE.UU.]. [50] Están disponibles en http://www.hcvguidelines.org/full-report-view.

pacientes sin tratamiento previo

la infección por VHC genotipo 1a

En general, hay tres opciones con una eficacia similar recomiendan para pacientes sin tratamiento previo con infección por VHC genotipo 1a, de la siguiente manera:

  1. combinación de dosis fija diaria de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas
  2. combinación de dosis fija diaria de paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) más dasabuvir dos veces al día (250 mg) y basada en el peso ribavirina (RBV) (1000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) durante 12 semanas (sin cirrosis) o 24 semanas (cirrosis)
  3. sofosbuvir al día (400 mg) más Simeprevir (150 mg), con o sin RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]), durante 12 semanas (sin cirrosis) o 24 semanas (cirrosis sin Q80 polimorfismo)
  4. Daclatasvir diaria (60 mg) y sofosbuvir (400 mg), durante 12 semanas (sin cirrosis) o 24 semanas, con o sin ribavirina (cirrosis)

la infección por VHC genotipo 1b

En general, existen tres opciones con una eficacia similar recomendado para pacientes sin tratamiento previo con infección por VHC genotipo 1b, de la siguiente manera:

  1. combinación de dosis fija diaria de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas
  2. combinación de dosis fija diaria de paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) más dasabuvir dos veces al día (250 mg) durante 12 semanas. La adición de ribavirina en función del peso (1.000 mg [lt; 75kg] a 1200 mg [≥75 kg]) se recomienda en pacientes con cirrosis.
  3. sofosbuvir al día (400 mg) más Simeprevir (150 mg) durante 12 semanas (sin cirrosis) o 24 semanas, con o sin RBV basada en el peso (cirrosis)
  4. Daclatasvir al día (60 mg) más sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas (sin cirrosis) o 24 semanas, con o sin ribavirina en función del peso, (cirrosis) para pacientes sin tratamiento previo con infección por VHC genotipo 1b

VHC genotipo 2 infección

  1. El régimen recomendado es sofosbuvir al día (400 mg) y RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) durante 12 semanas (16 semanas en pacientes con cirrosis); este régimen puede extenderse hasta 16 semanas para los pacientes no tratados previamente con cirrosis
  2. Daclatasvir al día (60 mg) más sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas, en pacientes que no pueden tolerar la ribavirina

VHC de genotipo 3 la infección

  1. Sofosbuvir diaria de 400 mg por vía oral una vez al día más ribavirina al día durante 12 semanas más interferón pegilado por semana durante 24 semanas (NOTA: Este régimen, que se describe en el ensayo de fase III VALENCE, se puede utilizar tanto en pacientes no tratados previamente y pacientes con tratamiento previo [82]; la tasa de RVS fue del 93% en pacientes sin tratamiento previo y el 77% en pacientes con tratamiento previo)
  2. sofosbuvir al día (400 mg) más basada en el peso ribavirina durante 24 semanas que están IFN-inelegibles
  3. Daclatasvir al día (60 mg) más sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas (sin cirrosis) o 24 semanas, con o sin ribavirina en función del peso (cirrosis)

VHC genotipo 4 infección

Se recomiendan varias opciones con una eficacia similar para los pacientes sin tratamiento previo con infección por VHC genotipo 4, de la siguiente manera:

  1. combinación de dosis fija diaria de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas
  2. combinación de dosis fija diaria de paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) y RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) durante 12 semanas
  3. sofosbuvir al día (400 mg) y RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) durante 24 semanas

Los regímenes alternativos incluyen los siguientes:

  1. sofosbuvir al día (400 mg) y RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) más semanal de PEG-IFN durante 12 semanas
  2. sofosbuvir al día (400 mg) más Simeprevir (150 mg), con o sin RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]), durante 12 semanas

Los genotipos de VHC 5 o 6 de infección

El régimen recomendado es una combinación diaria de dosis fija de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas.

Un régimen alternativo es el siguiente:

sofosbuvir al día (400 mg) y RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) más semanal de PEG-IFN durante 12 semanas

pacientes tratados previamente con el fracaso del tratamiento previo

Los pacientes con infección por el VHC genotipo 1a que no tienen cirrosis, en los que el tratamiento previo de PEG-IFN y RBV ha fallado

Los regímenes recomendados son los siguientes:

  1. combinación de dosis fija diaria de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas
  2. combinación de dosis fija diaria de paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) más dasabuvir dos veces al día (250 mg) durante 12 semanas
  3. sofosbuvir al día (400 mg) más Simeprevir (150 mg) durante 12 semanas
  4. Daclatasvir al día (60 mg) más sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas

Los pacientes con infección por el VHC genotipo 1b que no tienen cirrosis, en los que el tratamiento previo de PEG-IFN y RBV ha fallado

Los regímenes recomendados son los siguientes:

  1. combinación de dosis fija diaria de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas
  2. combinación de dosis fija diaria de paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) más dasabuvir dos veces al día (250 mg) durante 12 semanas
  3. sofosbuvir al día (400 mg) más Simeprevir (150 mg) durante 12 semanas
  4. Daclatasvir al día (60 mg) más sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas

Los pacientes con VHC de genotipo 1a o 1b infección que han cirrosis compensada, en los que el tratamiento previo de PEG-IFN y RBV ha fallado

Los regímenes recomendados son los siguientes:

  1. combinación de dosis fija diaria de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) durante 24 semanas
  2. combinación diaria de dosis fija de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) más RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) durante 12 semanas
  3. combinación de dosis fija diaria de paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) más dasabuvir dos veces al día (250 mg) y RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) durante 24 semanas (infección 1a genotipo del VHC) o durante 12 semanas (HCV infección genotipo 1b)
  4. sofosbuvir al día (400 mg) más Simeprevir (150 mg), con o sin RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]), durante 24 semanas (VHC genotipo 1a infección negativo para la variante Q80K y el genotipo VHC 1b)
  5. único genotipo 1a: Daclatasvir diaria (60 mg) más sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas

Los pacientes sin fibrosis avanzada, en los que un sofosbuvir anterior más RBV con o sin tratamiento PEG-INF ha fallado

Los pacientes con cirrosis: El régimen recomendado es una combinación de dosis fija diaria de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) con RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) durante 24 semanas.

Los pacientes sin cirrosis: El régimen recomendado es combinación de dosis fija ledipasvir al día (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) con RBV durante 12 semanas.

Los pacientes sin cirrosis que tienen la infección por VHC genotipo 1, independientemente del subtipo, en los que un tratamiento previo con un inhibidor de la proteasa NS3 del VHC, más PEG-IFN y RBV ha fallado o Simeprevir más sofosbuvir ha fallado (sin tratamiento previo NS5A)

Los regímenes recomendados son los siguientes:

  1. ledipasvir combinación diaria de dosis fija (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas
  2. Los pacientes sin cirrosis en los que el tratamiento previo con Simeprevir más sofosbuvir ha fallado: ledipasvir combinación diaria de dosis fija (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) más RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) durante 12 semanas
  3. Daclatasvir diaria (60 mg) más sofosbuvir (400 mg) durante 24 semanas con o sin ribavirina

Los pacientes con infección por VHC genotipo 2, en los que el tratamiento previo de PEG-IFN y RBV ha fallado

El régimen recomendado es sofosbuvir al día (400 mg) y RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) de 12 a 16 semanas

Un régimen alternativo para los pacientes en los que fracasó el tratamiento previo de PEG-IFN y RBV, que tienen el genotipo VHC 2, y son quienes tienen derecho a recibir IFN es la siguiente:

Retratamiento con sofosbuvir al día (400 mg) y RBV basada en el peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) más semanal de PEG-IFN durante 12 semanas

Los pacientes con infección por VHC de genotipo 3, en los que el tratamiento previo de PEG-IFN y RBV ha fracasado

Los pacientes sin cirrosis:

  1. sofosbuvir al día (400 mg) más ribavirina en función del peso más interferón pegilado por semana durante 12 semanas
  2. Daclatasvir al día (60 mg) más sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas

Los pacientes con cirrosis:

  1. sofosbuvir al día (400 mg) más ribavirina en función del peso más interferón pegilado por semana durante 12 semanas
  2. Daclatasvir al día (60 mg) más sofosbuvir (400 mg) más basada en el peso ribavirina durante 24 semanas

regímenes recomendados son los siguientes para los pacientes con fracasos de tratamiento sofosbuvir y RBV

  1. sofosbuvir al día (400 mg) más ribavirina en función del peso más interferón pegilado por semana durante 12 semanas
  2. Daclatasvir al día (60 mg) más sofosbuvir (400 mg) más basada en el peso ribavirina durante 24 semanas

Los pacientes con infección por VHC genotipo 4, en los que el tratamiento previo de PEG-IFN y RBV ha fallado

Los regímenes recomendados son los siguientes:

  1. combinación de dosis fija diaria de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas
  2. sofosbuvir al día (400 mg) más ribavirina en función del peso más interferón pegilado por semana durante 12 semanas

Los pacientes con los genotipos del VHC 5 o 6 infección en los que el tratamiento previo ha fracasado

El régimen recomendado es una combinación de dosis fija diaria ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) durante 12 semanas

Un régimen alternativo para pacientes elegibles IFN con genotipos del VHC 5 o 6 infección en los que el tratamiento previo ha fracasado es la siguiente:

IFN elegibles: El régimen recomendado es sofosbuvir al día (400 mg) y RBV en función del peso (1.000 mg [lt; 75 kg] a 1200 mg [≥75 kg]) más semanal de PEG-IFN durante 12 semanas

La coinfección VIH-VHC

personas / HCV coinfectados por el VIH deben ser tratados y se retiraron los mismos que las personas sin infección por el VIH. NO se recomienda la interrupción del tratamiento antirretroviral para permitir la terapia del VHC. Sin embargo, varios puntos importantes relacionados con las interacciones entre medicamentos con medicamentos antirretrovirales es necesario enfatizar, de la siguiente manera:

combinación de dosis fija de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg): Debido a ledipasvir aumenta los niveles de tenofovir, el uso concomitante de estos agentes ordena la consideración de la tasa de aclaramiento de creatinina (CrCl); evitar su uso en aquellos con CrCl debajo de 60 ml / min. Como se espera que la potenciación de este efecto cuando se utiliza tenofovir con inhibidores de la proteasa del VIH con ritonavir, evitar el uso de ledipasvir con esta combinación a menos que el régimen antirretroviral no se puede cambiar y la urgencia del tratamiento es alta.

Para los agentes de combinación se espera que aumenten los niveles de tenofovir, la línea de base y evaluación continua de nefrotoxicidad tenofovir se recomienda.

Paritaprevir / ritonavir / ombitasvir más dasabuvir deben utilizarse con fármacos antirretrovirales con los que no tienen interacciones importantes, como raltegravir (y probablemente dolutegravir), enfuvirtida, tenofovir, emtricitabina, lamivudina, y atazanavir.

Simeprevir sólo debe utilizarse con fármacos antirretrovirales con el que no tiene interacciones clínicamente significativas, como raltegravir (y probablemente dolutegravir), rilpivirina, maraviroc, enfuvirtida, tenofovir, emtricitabina, lamivudina y abacavir.

Evitar el uso de la combinación de dosis fija de ledipasvir (90 mg) / sofosbuvir (400 mg) con cobicistat y elvitegravir.

Evitar el uso de sofosbuvir o ledipasvir / sofosbuvir con tipranavir.

Evitar el uso de la combinación de dosis fija de paritaprevir (150 mg) / ritonavir (100 mg) / ombitasvir (25 mg) más dasabuvir dosificado dos veces al día (250 mg) con efavirenz, rilpivirina, darunavir, o lopinavir potenciado con ritonavir.

Evitar el uso de paritaprevir / ritonavir / ombitasvir, con o sin dasabuvir, en individuos con VIH / VHC coinfectados que no están tomando la terapia antirretroviral.

Evitar el uso de Simeprevir con efavirenz, etravirina, nevirapina, cobicistat, o cualquier inhibidor de la proteasa del VIH.

Evitar el uso de ribavirina con didanosina, estavudina, o zidovudina.

Respuesta o con recaída

Para los pacientes que no logran una RVS después de un ciclo completo de PEG-IFN y ribavirina, el nuevo tratamiento se recomienda con regímenes mencionados anteriormente. Los pacientes que no responden a la terapia antiviral y que tienen fibrosis avanzada deben ser examinados para el carcinoma hepatocelular (HCC) y varices y deben ser evaluados para trasplante de hígado si son candidatas apropiadas. Los pacientes con fibrosis leve deben ser controlados sin tratamiento. [105]

El objetivo del tratamiento de pacientes con cirrosis descompensada es lograr la erradicación viral sostenida antes del trasplante de hígado en un intento de evitar la infección por VHC recurrente. Sin embargo, esta intervención no es recomendable fuera de los ensayos clínicos debido a los riesgos del tratamiento pueden ser mayores que los beneficios. [108] A pesar de los títulos virales pueden disminuir durante el tratamiento y, posiblemente, disminuir la severidad de la infección por VHC recurrente, complicaciones y la erradicación exitosa son menos probables en pacientes con enfermedad hepática más avanzada. [109]

La recurrencia después del trasplante hepático

Ahora se recomienda la terapia basada en SOF para los pacientes con hepatitis C recurrente después del trasplante hepático; regímenes de primera línea son los siguientes: para el genotipo 1, SOF, más SMV con o sin RBV durante 12 a 24 semanas; para los genotipos 2 y 3, SOF más RBV durante 24 semanas

Los pacientes con niveles normales del hígado eEnzyme

El tratamiento para estos pacientes sigue siendo controvertido, ya que estudios anteriores han demostrado que con frecuencia tienen una enfermedad hepática leve, no toleran la terapia, o pueden desarrollar nuevas elevaciones en los parámetros químicos del hígado después de comenzar el tratamiento. La biopsia hepática puede ser útil en estos casos. Hui et al informaron de que los niveles de ALT y hallazgos histológicos no están bien correlacionados y los pacientes pueden tener fibrosis avanzada o cirrosis en presencia de niveles de enzimas hepáticas normales. [111]

Jacobson et al informaron de que las tasas de erradicación sostenida de HCV en pacientes con infección por el VHC y los valores normales de ALT fueron comparables a los de los pacientes con niveles elevados de enzimas hepáticas. [112] Sin embargo, los autores utilizaron dos dosis alta (5 millones de U) y una dosis baja (3 millones U) IFN con ribavirina en su estudio, y sólo 1 paciente tenía cirrosis. [112]

Además, Jacobson et al no investigaron el papel del consumo de alcohol previo sobre la lesión hepática, aunque todos los pacientes se abstuvieron de alcohol durante al menos 12 meses. Los ensayos futuros más probable es que evalúan PEG-IFN con ribavirina en esta cohorte de pacientes, y la esperanza es que se ajustarán los factores de confusión, tales como el consumo de alcohol.

La disuasión / Prevención

Los pacientes con hepatitis C deben ser advertidos de abstenerse del consumo de alcohol; También se debe aconsejar a utilizar una barrera de protección durante las relaciones sexuales. La detección de pacientes de alto riesgo e iniciar el tratamiento adecuado puede disminuir la prevalencia de cirrosis y carcinoma hepatocelular.

En un estudio prospectivo en curso de prevención de la infección por VHC en los usuarios de drogas inyectables, los investigadores recomiendan 6 medidas que se pueden usar para prevenir la propagación de la hepatitis C [115, 116]:

Usando una nueva prueba rápida en el punto de atención que ofrece resultados en 20 minutos puede detectar la infección antes de que ocurra la seroconversión y, combinado con el asesoramiento, puede contribuir a detener la transmisión

Dirigiéndose a los contextos sociales y relacionales de inyección puede alentar a las personas no infectadas a tomar precauciones cuando se inyecte drogas con parejas sexuales infectadas

Alentador "tomando un descanso" de drogas intravenosas

El desarrollo de modelos para guiar la entrega de nuevas estrategias de prevención, incluidos los enfoques ya disponibles, como el aumento de la disponibilidad de la jeringa y estrategias futuras, tales como antivirales de acción directa que se pueden utilizar de forma profiláctica, así como vacunas

intervenciones que combinan de forma sinérgica, tales como los programas de intercambio de agujas y de mantenimiento con metadona

Las consultas y seguimiento a largo plazo

La consulta con un gastroenterólogo y hepatólogo se recomienda en el tratamiento de la infección por VHC. La consulta con un psiquiatra puede ser útil antes y durante el tratamiento en pacientes con riesgo de depresión u otras enfermedades psiquiátricas. La consulta con un cirujano puede ser necesaria para pacientes en los que se está considerando la resección hepática para HCC o trasplante de hígado.

Por el contrario, si una respuesta virológica temprana no está presente, debe interrumpirse el tratamiento, debido a que la probabilidad de desarrollar una respuesta sostenida de la erradicación del VHC es inferior al 3%. Poynard et al informaron de que la única excepción es en el contexto de ensayos clínicos o tratamiento de la infección por el VHC recurrente en los receptores de trasplante hepático [117]; puntuaciones de fibrosis mejorados han sido reportados en pacientes en los que el virus no se ha erradicado, identificando así un subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse de la terapia de mantenimiento.

El nivel de ARN del VHC deben examinar de nuevo 6 meses después de la finalización del tratamiento; si el ARN del VHC es detectable, el paciente ha tenido una recaída de la enfermedad y por lo tanto un tratamiento alternativo debe ser considerado. Si el ARN del VHC es indetectable y resultados de la prueba se mantienen negativas, el paciente ha desarrollado una RVS.

Los pacientes con infección por el VHC deben ser estrechamente monitorizados para los efectos adversos, así como la respuesta al tratamiento. Los exámenes para ayudar a la toxicidad del fármaco del monitor incluyen los siguientes:

Recuento sanguíneo completo con diferencial

Las pruebas de función renal

Las pruebas de función hepática (incluyendo alanina aminotransferasa nivel [ALT])

Si bien la medición de los niveles de ALT es útil para controlar la eficacia de la terapia para la infección por VHC, los niveles de ALT pueden fluctúan. En consecuencia, un solo valor en el rango de referencia no descarta la infección activa, enfermedad hepática progresiva, o cirrosis. normalización de ALT con la terapia no es una prueba de cura.

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