foraminal lateral lumbar y lejos …

foraminal lateral lumbar y lejos ...

materiales y métodos

Computarizada evaluación tomográfica del compartimiento lejos lateral de 200 especímenes de cadáver demostró que el espacio se extiende más interpedicular lateralmente como los pedículos divergen cada vez más en movimiento en sentido caudal en la columna vertebral lumbar. 2 En la columna lumbar superior, el espacio interpedicular es mínima y la articulación facetaria cubre más del espacio de disco y el foramen neural, disminuyendo el espacio disponible para la eliminación de disco y que requiere más extensa sacrificio de la faceta medial para la exposición. Extensa extracción ósea con grados parciales o Facetectomía completa, y mayores de la resección pars son necesarias para exponer adecuadamente agujero vertebral lumbar superior y la patología lateral lejos. A nivel L5 y S1 es el diámetro más ancho y interpedicular mínimo para no se necesita la eliminación faceta de descubrir el compartimento lateral del foramen o lejos.

La microdisección de cadáveres y las muestras de la columna vertebral, y la experiencia clínica con más de 200 pacientes, Schlesinger, Frankhauser y de Tribolet confirmó de nuevo que a medida que uno se extiende en sentido caudal, más y más hueso cubre el agujero intervertebral que permiten un espacio de trabajo disponible disminuido en el compartimiento de medida lateral. 2 Esto hace necesario, por tanto, la eliminación de hueso de la parte lateral de la porción interarticular y aspecto súperoexterna de la articulación facetaria en los niveles más bajos lumbares. La exposición proporciona entonces para la visualización directa del ganglio de la raíz dorsal.

disecciones cadavéricas de la columna lumbar inferior usando secciones sagitales combinados con estudios biomecánicos de cadáver revelaron cuatro ligamentos intraforaminal distintas. 3 cuatro bandas se extienden radialmente desde el manguito de la raíz del nervio, la primera que se encuentran en la cápsula faceta posterior, dos unir a los pedículos superior e inferior, y la cuarta en el disco en sentido anterior. 3

Definición de un compartimento más lateral

La frecuencia y la ubicación de los discos más laterales

Los parámetros clínicos y neurológicos

Otra patología que contribuye al compromiso de root más lateral

fracturas vertebrales Limbus

Las fracturas de la limbo vertebral solo o en combinación con estenosis lateral lateral, foraminal o lejos y / o de la enfermedad del disco pueden dar lugar a marcados de compresión de la raíz nerviosa lejos lateral. Se han identificado 14, 15 Cuatro tipos de fracturas limbo. fracturas de tipo I son corticales fracturas `estante ‘, que abarcan el ancho del espacio de disco comprometer el canal espinal central y se extiende en el rebaje lateral y agujeros proximal. Las lesiones de tipo II incluyen tanto elementos corticales y el esponjoso con la línea media de incidencia directa en el saco dural central. Las fracturas de tipo III son las fracturas laterales no osificados cartilaginosos (III A) o corticales osificado (III B) de las placas terminales vertebrales procedentes de la cefálica o cuerpo vertebral caudal. fracturas IV limbo Tipo implican la longitud sagital completa de la vértebra posterior que abarca desde espacio intermedio a espacio intermedio, y más frecuentemente contribuyen a síndromes de cola de caballo.

La resección de fracturas vertebrales limbo asociados con la compresión de la raíz del foramen o más lateral, a menudo requiere una facetectomía completo con laminectomía para exponer adecuadamente la raíz nerviosa durante todo su trayecto. 14 La resección requiere primero vaciar el espacio de disco subyacente para crear un canal. La fractura limbo es entonces morcelado con una cureta downbiting, apisonar y la técnica mazo. Los fragmentos se entregan inicialmente inferiormente en el espacio intermedio, y luego excized de una manera poco sistemática para llevar a cabo la descompresión.

Estenosis y espondilosis

estenosis espinal lumbar puede acompañar a la patología discal más lateral. 3, 6, 15 pacientes de edad avanzada demostrado que acompaña la estenosis significativa en estudios mielo-TC (72%), y los procedimientos quirúrgicos tenido que adaptarse para hacer frente a la mayor extensión de la enfermedad. 12 Un et al ‘S 50 pacientes con discos más laterales con estenosis requiere descompresiones más prolongados. 4 en 857 pacientes sometidos a cirugía para la estenosis espinal lumbar, 45 exhiben una patología más lateral que incluye 40 discos más laterales y cinco casos de estenosis más lateral, espondilosis, espondilolistesis degenerativa, escoliosis, y las fracturas limbo. 6, 7, 15

Pedículos cortos orientados verticalmente, lámina engrosada, facetas artrósicos masivas, y otros cambios degenerativos contribuyen a la estenosis difusa aumento de los retos de la cirugía de disco más lateral. La descompresión de la estenosis focal mínima puede requerir solamente una laminotomía o hemilaminectomía con facetectomía medial o enfoque intertransverse, mientras laminectomía multinivel con plena facetectomía puede ser necesaria para tratar la enfermedad de varios niveles. películas Localizing intraoperatorias, incluyendo uno con un ascensor de Penfield en el espacio intermedio, deben llevarse a cabo en todos los procedimientos. La posterior fusión puede ser considerado.

Espondilolistesis con espondilolisis

exploraciones de resonancia magnética (RM)

Más laterales de las hernias de disco blando situado en el lateral de los pedículos aparecen como isointenso a Hipointenso lesiones. Donde la grasa hipointensa normalmente rodea el ganglio de la raíz dorsal, una pérdida de grasa puede ser señal de una hernia de disco. Los estudios de RM parasagital producen la visión más directa del foramen neural y compartimento lateral lejos, y claramente demuestran los discos blandos, sin embargo, patología ósea aparece como una masa hipointensa difusa es menos exacta. Por lo tanto, las TC también se deben realizar para definir y demostrar la extensión de la enfermedad ósea.

los estudios de RM con gadolinio (ácido dietilentriaminapentaacético), pueden diferenciarse del tumor (es decir, neurofibroma, tumores metastásicos: mejora) de un disco secuestrado más lateral (no realzada). 17 estudios de RM postoperatoria, mejoradas también pueden distinguir entre cicatriz y hernias de disco recurrentes. 18

Las tomografías computarizadas y mielodepresión CT

Diferentes técnicas de resección facetaria

El facetectomía medial con laminectomía o hemilaminectomía puede proporcionar un acceso adecuado a las lesiones proximales foraminales, en particular a nivel L5 S1 (Figuras 5 y 6). Sin embargo, dicha exposición foraminal limitado rara vez es suficiente en presencia de cambios degenerativos coexistentes tales como espondiloartrosis, espondilolistesis degenerativa, y la escoliosis. Además, la disección del agujero vertebral utilizando curetas downbiting angulados o disectores Woodson puede resultar en daño a la raíz del nervio foraminal.

intertransverse técnica (ITT)

Espondilosis, artrosis, espondilolistesis degenerativa, escoliosis, estenosis lejos lateral, y las fracturas limbo pueden requerir facetectomía completa a acercarse a la patología lejos lateral (Figura 8). facetectomía completo ofrece la menor incidencia de fragmentos de disco retenidas, es el enfoque más familiar, y por lo tanto limita el trauma neuronal inadvertida. Clínicamente la inestabilidad sintomática es relativamente poco frecuente. La fusión se requiere sólo en una de 41 de serie de pacientes sometidos a cirugía de disco mucho lateral incluyendo la resección completa faceta Garrido y de Connaughton. 19 En la serie inicial de Epstein, de 60 pacientes con discos más laterales, sólo uno requiere una fusión secundaria, mientras que sólo cuatro de los 170 pacientes con hernias de disco más laterales y espondilolistesis degenerativa al mismo nivel requerido fusiones posteriores. 12 Cabe señalar que en L5 S1, el ligamento iliotransverse proporciona un excelente soporte si la vértebra L5 se encuentra debajo de la línea intercrestal.

Extraforaminal enfoque (extremo lateral)

La técnica extrema lateral extraforaminal (EF) expuesta a través de la línea media o enfoques división musculares preferentemente paramediales, permite el acceso únicamente al compartimiento y de la raíz del nervio más lateral. 11, 19, 24 La eliminación del ligamento intertransversarious y fascia expone adecuadamente el compartimiento lejos lateral en la L1 L2, L3 L2, L3 y L4 niveles. La porción superolateral de la faceta también se debe quitar para identificar caudalmente la porción más medial de la raíz del nervio que sale lateralmente lejos.

La exposición es apropiado para la patología confinado en el compartimiento de medida lateral más allá de los pedículos. 11 Darden et al extirpado 25 discos más laterales utilizando el enfoque de la división del músculo y obtenido a 2 años de seguimiento; 48% exhibió excelentes 32% buenos resultados, el 20% mala, regular / con cirugía, dolor de espalda baja y disestesias restantes las principales quejas sin evidencia radiográfica de inestabilidad. 25 En la serie de 40 pacientes con lesiones más laterales retirados a través de la línea media 38 y dos enfoques EF paramediales Siebner y de Faulhauer, el dolor fue relevado con éxito en el 85% de sus pacientes. La inestabilidad limitada ósea descompresión y faceta escisión mínima. En 11 pacientes con cirugía anterior que implica el canal espinal medial, la técnica extraforaminal (EF) proporciona una excelente exposición de la patología más lateral, evitando cicatrices epidural. Limitaciones del enfoque de EF incluyen la incapacidad para eliminar el disco en sentido medial, y la falta de acceso a espondiloartrosis foraminal y intracanalicular.

abordaje retroperitoneal anterolateral

La faceta más eliminado en la cirugía de disco mucho lateral, mayor es el riesgo de inestabilidad. La exposición extraforaminal no compromete la articulación facetaria, la facetectomía medial elimina la media del 25% de la articulación facetaria, el enfoque intertransverse elimina el 25% de la media y el 25% de la articulación facetaria súperoexterna preservando así la porción interarticular y mediados del 50% de la faceta, mientras que la facetectomía completo sacrificies 100% de la faceta articular inferior.

fijación pedicular para la estabilización tras la extirpación del disco lejos lateral, particularmente donde facetectomía completo se ha completado se ha asociado con una morbilidad limitada. Los pacientes más jóvenes, menores de 65 años de edad, sometidos a facetectomía unilateral completa para la escisión del disco lejos lateral deben ser considerados como candidatos para fusiones instrumentados incluyendo técnicas de fijación pedicular / tornillo / varilla con la aplicación seleccionada de los dispositivos de fusión intercorporal lumbar posterior.

procedimientos de discos más laterales

Desde 1984 1994, 170 de nuestros pacientes tenían cirugía de disco más lateral y fueron seguidos una media de 5 años. 1 Los pacientes eran típicamente de 55 años de edad, e incluyó más machos (112 pacientes) que en las mujeres (58 pacientes). La mayoría tenía síntomas subclínicos de más de 2 años, pero casi todos experimentado subaguda o deterioro agudo dentro de un período antecedente de 6 meses.

Los hallazgos físicos incluyen la atrofia (31 pacientes) y los resultados extremadamente positivos mecánicos incluyendo contracturas de rodilla ipsilateral (143 pacientes), maniobras Lasegue positivas (159 pacientes), y pruebas de estiramiento femoral positivos (Las inversaémaniobras GUE) (145 pacientes), déficit motor (126 pacientes), anormalidades reflejas (167 pacientes) y déficits sensoriales radiculares (135 individuos) eran prominentes, pero estas lesiones rara vez se asocian con gran compromiso del canal central de hacer un síndrome de la cola de caballo con pérdida de la vejiga y la función intestinal poco frecuente (siete pacientes).

estudios de RM y TC preoperatoria

estudios basados ​​preoperatoria MR o CT siempre se realizaron con el MR demostrar mejor los elementos de tejido blando y estudios de TC revelar directamente el grado de espondiloartrosis, estenosis, escoliosis, y / o fracturas vertebrales limbo. Neurodiagnostically, 68 pacientes tenían más laterales de discos en L4 L5, L3 L4 63 a, 33 en L5 S1, cuatro en L2 L3, y dos en L1 L2. Lejos estenosis lateral también se encontró en 30 pacientes, y la espondilolistesis degenerativa estaba presente en el 23.

Flexión y extensión radiografías

Antes de la operación y de nuevo 3 meses después de la operación, se realizaron películas dinámicas para evaluar la inestabilidad espinal. Si 4 mm de movimiento o se demostró que había `peces-introducción en la boca ‘a nivel involucrados, los pacientes se consideraron radiográficamente inestable.

En 36 de los 170 pacientes, más grave espondiloartrosis lumbar, estenosis, espondilolistesis degenerativa, escoliosis y acompañados enfermedad discal más lateral. por lo tanto laminectomías de niveles múltiples se realizaron en conjunción con más amplios grados de resección facetaria incluyendo completo facetectomía en 58%, intertransversectomy en 25%, y facetectomía medial en 17%. En los 134 pacientes restantes con insuficiencia renal leve a moderada estenosis, se requiere un menor grado de resección facetaria incluyendo facetectomía completa (38%), facetectomía medial (24%), y intertransversectomy (37%).

Un pequeño subgrupo de pacientes después de la cirugía más lateral del disco requerido segundo (25 casos), y tercer procedimientos (seis pacientes). cirugía adicional dirigida discos laterales recurrentes y lejanos laterales (15 pacientes), estenosis recurrente (15 pacientes), y un neurofibroma no diagnosticada previamente (un paciente). 1 El intervalo promedio entre las operaciones de primer y segundo fue de 49 meses (rango de 40 meses a 7,5 años).

Cuatro de 170 pacientes sometidos a cirugía de disco mucho lateral primaria desarrollaron inestabilidad después de la operación y requiere fusiones secundarias. Los cuatro tenían hernias más laterales de disco L4 L5 en conjunción con Grado I espondilolistesis degenerativa. procedimientos quirúrgicos originales habían requerido facetectomía completo lo que resulta en la inestabilidad. la inestabilidad postoperatoria fue documentado en un grado I y deslizamiento crónico gt; 4 mm de olisthy activo se demostró en estudios de rayos X dinámica y mielo-TC. El primer paciente en el año 1986, se logró con una fusión Hibbs, mientras que los tres pacientes se sometieron a posteriores tornillo pedículo / varilla de instrumentación. Actualmente, los individuos seleccionados también pueden ser candidatos para la fusión intersomática lumbar posterior utilizando jaulas o injertos óseos en conjunción con la instrumentación.

Errores comunes en la cirugía de disco más lateral

Errores comunes en la cirugía de disco más lateral incluyen la operación en el nivel equivocado, por lo que el diagnóstico incorrecto (es decir, amiotrofia diabética), que opera en el lado equivocado, o selección inadecuada del paciente (prohibitivos comorbilidades). Un elevador de Penfield colocado directamente en el espacio intermedio, no el espacio epidural, mientras que confirma radiográficamente el nivel evita la cirugía nivel equivocado. La conversión de la técnica completa laminectomía facetectomía si hay alguna dificultad técnica quirúrgica ofrece la visualización completa de la raíz nerviosa lateralmente, foraminally, y lejos lateralmente y minimizará los fragmentos perdidos y evitar traumas raíz inadvertida.

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