Esófago Estenosis Tratamiento …

Esófago Estenosis Tratamiento ...

Atención médica

Tradicionalmente, más énfasis se ha puesto en la dilatación mecánica, y la esofagitis coexistente ha sido relativamente ignorado. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la supresión ácida agresiva por medio de IPP es muy beneficioso en el tratamiento inicial de la estenosis esofágica, así como la gestión a largo plazo.

Smith et al demostraron en un estudio aleatorio de 366 pacientes que omeprazol 20 mg / día fue superior a la ranitidina 300 mg dos veces al día para prevenir la recurrencia de estenosis con tasas redilatación de 30% y 46%, respectivamente, a los 12 meses (PAG lt; 0,01). [10]

Marks et al mostraron que la tasa de redilatación en pacientes tratados con omeprazol 20-40 mg / día fue de 41% frente al 73% en los pacientes tratados con ranitidina 150-300 mg dos veces por día y casi alcanzó significación (PAG lt; 0,07). [11] Por otra parte, el grupo de omeprazol mostró tasas más altas de alivio de la disfagia y la curación de la esofagitis, en comparación con 2 bloqueadores de la histamina (H2).

El tratamiento con IBP en pacientes con estenosis esofágica es más rentable que el tratamiento con bloqueadores H2. Marks et al encontró que durante un período de 6 meses, el costo de la terapia de omeprazol fue $ 1.744 en comparación con $ 2,957 con bloqueadores H2. [11]

Los bloqueadores H2 no han demostrado ser mejor que el placebo en diversas pruebas, y no existen datos fiables sobre agentes procinéticos.

Cuidado quirúrgico

La siguiente discusión se refiere a las modalidades endoscópicas y quirúrgicas empleadas para el tratamiento de estenosis esofágica péptica. La elección del dilatador y la técnica depende de muchos factores, los más importantes características de ser estenosis. También se basa en otros factores, como la tolerancia del paciente, la preferencia del operador, y la experiencia. No existe un consenso claro sobre el punto final óptimo. En resumen, la terapia de dilatación se debe adaptar de forma individual.

dilatación endoscópica

fechas de dilatación endoscópica para el siglo 16, cuando los médicos usan varitas de cera para la dilatación esofágica. [14, 15] La palabra vela se deriva de Boujiyah, una ciudad de Argelia que era el centro del comercio de la vela medieval. Se utilizan tres tipos de dilatadores, como se discute a continuación.

bougies relleno de mercurio, tales como Maloney o Hurst dilatadores, se indican en las estenosis sin complicaciones con diámetros mayores de 10 a 12 mm. Son baratos y fáciles de realizar y sin guía fluoroscópica. Además, un mínimo o ningún sedación es necesaria. Self-La dilatación se puede realizar en casa.

bujías de polivinilo guiados por cable, como Savary-Gilliard y dilatadores americanos, son relativamente rígido y más adecuado durante más tiempo, con más fuerza, y la estenosis irregulares. La necesidad de fluoroscopia es variable. El rango es de 5-20 mm, y estos dilatadores son reutilizables. Sin embargo, las desventajas incluyen trauma a la pared de la laringe y la incomodidad del paciente. dilatadores americanos son más cortos, menos cónica, e impregnada de bario para una mejor visualización fluoroscópica.

A través de-la-dilatadores alcance (TTS) de globo se utilizan a través del endoscopio, y permiten la visualización directa. Estos son relativamente caros y no reutilizable. La fluoroscopia no es obligatorio, pero es útil en los casos difíciles. Sin embargo, estudios de los conflictos sobre los beneficios de los dilatadores de globo en comparación con los dilatadores Savary.

Dos estudios retrospectivos institucionales separadas indican que la dilatación con balón fluoroscópica (FBD) es seguro y eficaz para tratar, respectivamente, estenosis esofágica ANASTOMÓTICA después de la reparación quirúrgica y estenosis esofágica cáustica.

En un estudio prospectivo, aleatorizado con 17 pacientes en cada brazo de la comparación de los dilatadores de globo con dilatadores Savary realizadas durante un período de 2 años, siendo el punto final 45F, la recurrencia de estenosis fue similar en el primer año, pero menor en el segundo año de globos, se necesitan menos sesiones de globos (1,1 +/- 0,1 sesiones frente a 1,7 +/- 0,2 sesiones), y se produjo menos molestias procedimiento (PAG lt; 0,05). [19] Ambos dispositivos fueron eficaces en el alivio de la disfagia.

Normas generales de dilatación esofágica

Conside lo siguiente:

Muchos autores han puesto en duda la necesidad de fluoroscopia obligatoria, y no existen datos publicados para promover la seguridad de la fluoroscopia. Sin embargo, se puede considerar el uso de la fluoroscopia en las estenosis complicados, especialmente en la orientación del pasaje ciego de un alambre de guía.

Estado de 3s: La primera bujía pasado debe ser aproximadamente igual al diámetro estimado de la estenosis. Pase no más de 3 bougies consecutivos de aumento progresivo de tamaño después de la primera que encuentre resistencia moderada durante cualquier sesión de una dilatación. La regla de 3s ha sido cuestionada debido a la falta de datos que verifican el aumento de la eficacia o seguridad si uno se adhiere a esta regla. Esta regla se formuló para la dilatación utilizando bougies mercurio llenas resultantes de la dilatación no mayor de 1,3 mm en una sola sesión. Sin embargo, los dilatadores de polivinilo no pueden proveer una adecuada percepción táctil de seguir esta regla.

No existe consenso con respecto al punto final de la dilatación esofágica de estenosis péptica. La mayoría de los pacientes experimentan un alivio completo cuando se dilata a 40-54F. Por lo tanto, se recomienda el uso de este punto final como punto de referencia. Por lo tanto, en resumen, la medida de la dilatación debe ser individualizada sobre la base de la respuesta sintomática y dificultad técnica encontrado durante la terapia.

la inyección intralesional de esteroides

datos anecdóticos Limited existen demostrando que la inyección de esteroides intralesional de las estenosis pépticas puede ser beneficioso. El mecanismo no está claro; se puede inhibir la formación de colágeno y mejorar la degradación del colágeno, lo que aumenta el cumplimiento estenosis. [22]

Por lo tanto, un ensayo de inyección de esteroides puede ser razonable en pacientes con estenosis benignas que experimentan ningún alivio significativo de la disfagia pesar de las repetidas dilataciones y tratamiento antirreflujo agresiva. Hishiki et al informaron de la utilización de la dilatación endoscópica repetido con esteroides sistémicos en un niño con severa estenosis de la anastomosis esófago que no respondió a la dilatación endoscópica y la inyección local de esteroides de la estenosis. [28] A los 18 meses de seguimiento, el niño permanece asintomático sin dilataciones endoscópicas más.

estricturoplastia endoscópica

punción faringoesofágico

stent de silicona cubierta de poliéster expandible

Repici et al presentan una serie de casos de 15 pacientes cuyo estado había fracasado la terapia endoscópica. [32] Una colocación temporal de un stent durante 6 semanas se realizó con éxito en 12 pacientes durante un periodo largo plazo (seguimiento medio, 22,7 [2,6] MO). Sin embargo, la duración exacta de la colocación del stent sigue siendo poco clara, como estenosis pueden reaparecer después de la extracción del stent. [33] Además, se han descrito una variedad de complicaciones después de la colocación del stent. [34, 35] Más recientemente, los stents biodegradables han mostrado alguna promesa en estudios con animales y se han utilizado para tratar la estenosis esofágica corrosivo grave en un niño. [36]

El papel del tratamiento quirúrgico de la estenosis péptica sigue siendo objeto de controversia. Las indicaciones incluyen el tratamiento médico agresivo o un candidato inadecuado para la terapia médica agresiva fracasaron. Esto suele ser un fenómeno poco frecuente en la era de la terapia con IBP. Varios procedimientos propugnados incluyen los siguientes:

procedimientos de preservación del esófago – cirugía antirreflujo estándar (un total de Nissen fundoplicatura parcial o Belsey), alargamiento esofágico con la cirugía antirreflujo (Collis-Nissen o Belsey gastroplastia)

resección esofágica y reconstrucción – interposición gástrico o de colon o segmento yeyunal

Si la estenosis péptica benigna es dilatable, se realiza una operación de esófago ahorradores. Tenga en cuenta lo siguiente:

Si la longitud del esófago es normal, la cirugía antirreflujo estándar y la dilatación postoperatoria se recomienda como necesario.

Si el esófago es corto, la realización de Collis la dilatación postoperatoria gastroplastia y si es necesario se recomienda.

Si la estenosis es undilatable, se recomienda la resección esofágica e interposición.

En la literatura, existen algunos informes anecdóticos de la cirugía mínimamente invasiva, incluyendo la esofagectomía transhiatal laparoscópica y laparoscópica gastroplastia de Collis con fundoplicatura de Nissen. Con los continuos avances en la tecnología, incluso la cirugía mínimamente invasiva podría jugar un papel importante en el manejo quirúrgico de la estenosis péptica que queda por determinar.

Considera lo siguiente:

Varios estudios han demostrado que la supresión ácida agresiva por medio de IPP es muy beneficioso en el tratamiento a largo plazo de las estenosis esofágica péptica en cuanto a la recurrencia de estenosis (ver Medical Care).

Los pacientes deben seguir las precauciones antirreflujo y modificar su estilo de vida si es necesario para complementar el tratamiento médico.

La revisión de todos los medicamentos con receta y de venta libre sobre una base regular es importante para evitar la medicación inducida por la recurrencia de estenosis o empeoramiento.

Educar a todos los pacientes acerca de no tomar medicamentos que se sabe causan esofagitis, incluyendo los medicamentos de venta libre como la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos.

Dos estudios han demostrado que el número de dilataciones estenosis ha disminuido drásticamente en América del Norte desde la introducción de los IBP en el mercado.

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