Detección, evaluación y gestión …

Detección, evaluación y gestión ...

la medición de hemoglobina preoperatoria (28 días) debe dar tiempo para el tratamiento.

Las anomalías deben ser investigadas y tratadas antes de la operación.

Se propone un algoritmo para guiar el tratamiento.

Fondo

El significado clínico de la anemia postoperatoria

Las citoquinas inflamatorias después de la cirugía y trauma invocan una respuesta caracterizada por, entre otros efectos, la disminución de la absorción de hierro desde el tracto gastrointestinal y el hierro secuestro en macrófagos, además de una respuesta de eritroide disminuida a la eritropoyetina y la disminución de la producción de eritropoyetina. 9 Otras causas que contribuyen a la anemia postoperatoria incluyen anemia preoperatoria preexistente y la pérdida de sangre traumático y quirúrgico. Añadido a estos es un elemento de la hemodilución que se produce como resultado de la reposición de líquidos antes, durante y después de la cirugía. hemodilución normovolémica es bien tolerada debido a los mecanismos compensatorios que mantienen una oxigenación del tejido miocárdico y periférica adecuada. Por otro lado, anemia hipovolémico debe evitarse, ya que los mecanismos de compensación cardiovasculares obligados a mantener el transporte de oxígeno en el entorno de la anemia son gravemente comprometida.

Hay pruebas de que la anemia postoperatoria se asocia con eventos cardiovasculares adversos. Los episodios de isquemia miocárdica perioperatoria en la monitorización del ECG en pacientes sometidos a prostatectomía radical estaban relacionadas tanto a la frecuencia cardíaca y los niveles de hematocrito 28%. 24 Un estudio de pacientes vasculares de alto riesgo sometidos a procedimientos de bypass arterial encontró resultados similares: un hematocrito del 28% se asoció significativamente con la isquemia del miocardio y otros eventos cardiacos. 25 El impacto de un conservador (transfusión de activación, Hb 8 g dl 1) o liberales (Hb 10 g dl 1) estrategia de transfusión en los episodios de isquemia miocárdica silente en artroplastias de rodilla y cadera no encontró diferencias significativas entre los dos grupos en relación con la carga isquémica global. 26 Sin embargo, en los pacientes que experimentan episodios isquémicos postoperatorias, que se prolongó de manera significativa en el grupo liberal. Tampoco encontraron ninguna relación temporal entre los niveles de la isquemia y de transfusión o más bajas concentraciones de Hb. Un inconveniente de este estudio fue que la diferencia entre las concentraciones medias de Hb postoperatorias en los dos grupos era bastante pequeña (9,9 y 11,1 g dl 1). 26

El mayor ensayo aleatorizado para evaluar la transfusión desencadena hasta la fecha es de 838 pacientes de cuidados intensivos, incluidos los sometidos a cirugía. 30 Los pacientes se asignaron al azar a una estrategia restrictiva de transfusión en el que los pacientes recibieron transfusiones para mantener la Hb entre 7 y 9 g dl 1 o una estrategia liberal con los niveles de Hb mantenida entre 10 y 12 g dl 1. La mortalidad a 30 días en los dos grupos no fue diferente, 18,7% y 23,3%, respectivamente (PAG = 0,11). La tasa de infarto de miocardio fue significativamente menor en el grupo restrictivo, 0,7% vs 2,9% (PAG = 0,02), así como edema pulmonar, 5,3% vs 10,7% (PAG = 0,02).

A partir de estos estudios, parece que para los pacientes sin enfermedad cardiovascular, la tolerancia para la anemia postoperatoria es alta. En los pacientes con enfermedades cardiovasculares, la tolerancia a la anemia es más baja y estos pacientes se benefician particularmente de la gestión de la anemia. De lo contrario, una política restrictiva de transfusión parece equivalente a una política liberal en cuanto a la mortalidad, la morbilidad y la movilización postoperatoria. La estrategia más eficaz para evitar la anemia postoperatoria y la terapia de transfusión es identificar y siempre que sea posible anemia preoperatoria correcta.

métodos

El sistema de clasificación utilizado para la evaluación.

recomendaciones

La detección de la anemia

recomendación 1. Se recomienda que los pacientes quirúrgicos electivos tienen una determinación del nivel de Hb en torno a 28 días antes de la intervención quirúrgica programada como sea posible (Grado 1C).

La Circular de Información para la sangre y hemoderivados 33 ha recomendado que el hierro, vitamina B12, ácido fólico, y la eritropoyetina pueden utilizar en lugar de transfusiones de sangre, si la condición clínica del paciente permite tiempo suficiente para que estos agentes para promover la eritropoyesis La frase clave relevante para esta recomendación es, el tiempo suficiente para promover la eritropoyesis. La detección de la anemia como cerca de 28 días antes de la cirugía se recomienda durante el tiempo suficiente para la evaluación y gestión.

recomendación 2. Sugerimos que la meta del paciente antes de la cirugía electiva Hb esté dentro del rango normal (hembra 12 g dl 1. varón de 13 g dl 1), de acuerdo con los criterios de la OMS (Grado 2C).

Esta recomendación es una sugerencia, lo que indica una falta de consenso del equipo y las pruebas sobre si los procedimientos quirúrgicos electivos deben ser canceladas, lo que representa las mejores prácticas, para los pacientes que son identificados de ser anémicos. Retraso de la cirugía programada electiva para la evaluación definitiva de la anemia recién detectado y las condiciones clínicas asociadas (deficiencia nutricional, enfermedad renal crónica, etc.) sería beneficioso para los pacientes y reducir los daños, incluida la probabilidad de exposición a las transfusiones de sangre.

Evaluación de la anemia

recomendación 3. Se recomienda que las pruebas de laboratorio se realizó para evaluar más a fondo la anemia por deficiencia nutricional, insuficiencia renal crónica y / o enfermedad inflamatoria crónica (Grado 1C).

anemia inexplicable debe ser considerada como secundaria a algún otro proceso, 2, 9 y la causa de la anemia debe ser evaluado. Las pruebas de laboratorio se debe realizar para evaluar más a fondo la anemia por deficiencia nutricional, insuficiencia renal crónica y / o enfermedad inflamatoria crónica y la causa de la anemia debe ser evaluado. Si una cuenta de sangre pueden detectar la anemia, la evaluación debe comenzar con una evaluación del estado del hierro. La evaluación de la eritropoyesis de restricción de hierro necesita distinguir entre la deficiencia absoluta de hierro, el secuestro de hierro debido a la inflamación, y / o deficiencia funcional de hierro debido a la estimulación de la eritropoyetina. 39 La diferenciación precisa de estos es difícil el uso de marcadores bioquímicos tradicionales de estado del hierro, como el hierro en suero, el porcentaje de saturación de transferrina y ferritina sérica. 9 Como la ferritina es un reactante de fase aguda, los umbrales tradicionales de laboratorio de 12 litros g 1 puede ser adecuado para la identificación de deficiencia absoluta de hierro en los individuos normales, pero no en pacientes con evidencia de un proceso inflamatorio. 36 La correlación de las reservas de hierro cuyos niveles de ferritina ha demostrado que los niveles de ferritina superiores a 30 g de 1 litro para lograr una sensibilidad del 92% para la exclusión de la deficiencia absoluta de hierro. 40 Para los pacientes sin enfermedad renal crónica, los niveles de ferritina 100 g litros 1 confirman la presencia de hierro almacenado. 9, 36

Cuando se detecta una deficiencia absoluta de hierro, la derivación a un gastroenterólogo para descartar una neoplasia gastrointestinal como se indica en una fuente de pérdida crónica de sangre. 38 Si la evaluación de laboratorio o un ensayo de diagnóstico de la terapia con hierro descarta la deficiencia de hierro absoluta, la medición de la creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular (TFG) puede indicar enfermedad renal crónica y la necesidad de remisión a un nefrólogo. Si los valores de ferritina, saturación de hierro, o ambos u otros marcadores de la eritropoyesis de restricción de hierro no son concluyentes, más evaluación para descartar la deficiencia de hierro o el secuestro de hierro debido a la inflamación / enfermedad crónica es necesario. Un ensayo terapéutico de la terapia con hierro por vía oral podría confirmar la deficiencia absoluta de hierro. No hay respuesta a la terapia con hierro no puede descartar la deficiencia absoluta de hierro debido a la no conformidad del paciente, de 39 años de sangre actual (hierro) pérdidas en exceso de la absorción de hierro por vía oral, 40 y / o disminución de la absorción gastrointestinal de hierro debido a la inflamación. 9 Además, la eritropoyesis de restricción de hierro debido al secuestro de hierro, deficiencia funcional, o ambos deben ser considerados. En estos casos, las estrategias de manejo que incluyen la administración i.v. hierro, con o sin terapia de agentes (ESA) estimulante de la eritropoyesis, debe ser considerado. 41

Tratamiento de la anemia

El tratamiento de las deficiencias nutricionales

recomendación 4. Recomendamos que las deficiencias nutricionales pueden tratar (Grado 1C).

Tres pequeñas series de pacientes de cirugía ortopédica, sometidos a reparación de fractura de cadera 50, 51 o reemplazo de articulaciones y cirugía de la espalda, de 52 años demostró la viabilidad de la administración de suplementos de hierro por vía parenteral en el tratamiento preoperatorio de la anemia por deficiencia de hierro, especialmente si hubo un breve intervalo antes de la cirugía . Un panel de expertos revisó recientemente el papel de la administración i.v. hierro en el tratamiento de la anemia perioperatoria y llegó a la conclusión de que los pacientes con anemia preoperatoria debido a la deficiencia de hierro o enfermedad crónica deben recibir tratamiento preoperatorio con oral o por vía i.v. hierro, dependiendo de la escala de tiempo antes de la cirugía, la tolerancia de hierro por vía oral, y el estado del hierro. 53

La estimulación de la eritropoyesis

recomendación 5. Sugerimos que la ESA se utiliza para pacientes anémicos en los que las deficiencias nutricionales se han descartado, corregido, o ambos (2A Grado).

La anemia de la enfermedad crónica es un diagnóstico de exclusión. 7 pruebas Sin embargo, se consideran los siguientes de la anemia de las enfermedades crónicas: la anemia, sin evidencia de deficiencias nutricionales o enfermedad renal crónica, y la presencia de una enfermedad crónica asociada. En presencia de una Hb baja y normal volumen corpuscular medio, un recuento de reticulocitos y el nivel de creatinina sérica debe ser medida y calcula la TFG. Una consulta de nefrología es apropiado si un nivel de creatinina anormal o TFG está presente para evaluar si existe hemólisis, pérdida de sangre, o enfermedad renal crónica.

Detección, evaluación y gestión de la anemia preoperatoria de: un algoritmo

Nosotros proponemos un algoritmo para la detección, evaluación y tratamiento de la anemia preoperatoria en base a las recomendaciones anteriores (Fig. 2).

algoritmo propuesto para la detección, evaluación y tratamiento de la anemia preoperatoria. SF, la ferritina sérica; TSAT, saturación de transferrina.

Si se detecta la anemia en una muestra de selección, la evaluación es necesaria y comienza con una evaluación del estado del hierro. Si la ferritina sérica, niveles de saturación de la transferrina, o ambos indican una deficiencia absoluta de hierro, la derivación a un gastroenterólogo para descartar una neoplasia gastrointestinal, puede estar indicada una fuente de pérdida crónica de sangre.

Si la ferritina sérica, la transferrina valores de saturación, o ambos descartar la deficiencia absoluta de hierro, la creatinina sérica y la determinación del FG pueden indicar enfermedad renal crónica y la necesidad de remisión a un nefrólogo.

Cuando la ferritina sérica, la transferrina valores de saturación, o ambas cosas no son concluyentes, más evaluación para descartar la deficiencia de hierro absoluta o inflamación / enfermedad crónica es necesario. Un ensayo terapéutico de hierro sería confirmar la deficiencia absoluta de hierro. No hay respuesta a la terapia con hierro indicaría la anemia de enfermedad crónica, lo que sugiere que se inició tratamiento con FE.

Estas recomendaciones están destinadas a proporcionar una guía para la evaluación preoperatoria en el paciente quirúrgico electivo. Limitación de los ensayos previos a la admisión a unos pocos días antes de la intervención quirúrgica programada se opone a la posibilidad de evaluar y gestionar el paciente con anemia inexplicable. El marco de tiempo recomendado de prueba de 4 semanas antes de la intervención electiva programada asegura que la anemia puede ser detectada, evaluada y manejada en forma apropiada antes de la cirugía electiva.

Material suplementario

material complementario está disponible en British Journal of Anestesia en línea.

Conflicto de intereses

L.T.G. Es consultor de AMAG Pharmaceuticals, Amgen, CSL Behring, Eli Lilly, Luitpold Pharmaceuticals, Ortho Biotech y Watson Pharmaceuticals; E. B. ha recibido honorarios habla de Janssen-Cilag y Vifor; El departamento de Y.O. ha recibido financiación de Janssen-Cilag; todos los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Fondos

Material suplementario

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Se proporcionan British Journal of Anestesia aquí por cortesía de: Artículos de BJA prensa de la Universidad de Oxford

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